医保违规典型案例分析——涉及康复、物理治疗、麻醉类

康复项目常见违规

一、超标准支付

医疗机构在患者的一个住院期间支付康复项目费用次数超出医保支付限定次数

举例1：患者A，阿尔兹海默症，住院期间使用医保基金支付了4次记忆广度检查费用，其中1次属于超标准支付。

根据西安市医保相关规定：有明确记忆障碍患者，记忆广度检查费用一个住院期间医保支付不超过3次。

合理收费：医院应结合临床实际情况，最多支付3次记忆广度检查费用。

举例2：患者B，截瘫（肌力2级以下），一次住院期间使用医保基金支付了4次人体残伤测定费用，其中的3次属于超标准支付。

根据西安市医保相关规定：有明确损伤致残的患者，一个疾病过程支付人体残伤测定费用不超过1次。

合理收费：医院应支付1次人体残伤测定费用。

举例3：患者C，脑出血后遗症，住院60天，每日进行偏瘫肢体综合训练2次和运动疗法1次，医保基金同时支付偏瘫肢体综合训练费用和运动疗法费用，同时支付两个项目为超标准支付。

根据国家医保相关部门规定：偏瘫、截瘫肢体综合训练1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。

合理收费：医院应根据患者临床实际情况选择一个项目支付。

二、超时间收费

医疗机构在患者一个疾病过程中支付康复项目的费用天数超出医保支付限定的天数

举例1：患者D，手部掌指骨骨折切开复位内固定术术后进行康复，医保基金支付了100天的手功能训练费用，其中10天属于超时间支付。

根据西安市医保相关规定：有明确的手功能障碍的患者，一个疾病过程手功能训练费用支付不超过90天。

合理收费：医院应根据临床实际情况，最多支付90天手功能训练费用。

举例2：患者E，重症肌无力，在医院进行了190天的等速肌力训练治疗，1次/日，医保基金支付190天等速肌力训练费用，其中10天属于超时间支付。

根据西安市医保相关规定：有明确运动障碍的患者，包括床边徒手及仪器设备训练，一个疾病过程支付不超过180天，每日不超过1次。

合理收费：医院应根据临床实际情况，最多支付180天等速肌力训练费用。

物理治疗常见违规

一、串换收费

医疗机构开展物理治疗时，实际使用的仪器与收费项目不一致。

举例1：医疗机构使用TDP理疗灯为患者开展治疗，收取磁热疗法的费用。此行为属于串换收费。

合理收费：应收取红外线治疗费用。

举例2：医疗机构在患者住院期间使用冰袋降温，收取了冷疗的费用。此行为属于串换收费。

冷疗应使用专门仪器治疗，根据《陕西省医疗服务项目价格》规定，使用冰袋冷敷属于一般物理降温。

合理收费：应收取一般物理降温费用。

举例3：医疗机构使用紫外线消毒灯在病房进行消毒时，收取空气负离子治疗费用。此行为属于串换收费。

病房紫外线消毒属于医疗机构基础护理服务项目，不应再单独收取费用。

二、超标准收费

医疗机构在进行物理治疗时，收费的项目计价单位与规定不符。

举例1：医疗机构在患者住院期间使用了中频脉冲电治疗，按照“每个电极片”收取费用。

根据《陕西省医疗服务项目价格（2017版）》规定：中频脉冲电治疗应按照“每对电极”收取费用，此行为属于超标准收费。

合理收费：中频脉冲电治疗按照“每对电极”收取费用。

举例2：医疗机构在患者住院期间对患者进行了电子生物反馈疗法，实际按照治疗部位收取收费，此行为属于超标准收费。

根据《陕西省医疗服务项目价格》规定：电子生物反馈疗法计价单位为“次”。

合理收费：电子生物反馈疗法按照 “次”收取费用。

举例3：医疗机构开展气压治疗时，将治疗部位分解为小部位进行收费，（如:将下肢分解为腿部、脚部2个部位收取费用）。此行为属于超标准收费。

合理收费：经查看，腿部与脚部治疗在一次治疗中可同步进行，应按照实际治疗操作，收取1部位费用。

三、不合理收费

医疗机构在患者的一个住院期间支付康复项目费用

医疗机构在患者住院期间开展1项物理治疗，但收取2项费用。

举例1：医疗机构在患者住院期间进行了中频脉冲电治疗，收取了中频脉冲电治疗和中医定向透药2项费用。此行为属于不合理收费。

经查看，该仪器仅具备中频脉冲电治疗功能，无中医定向透药功效。

合理收费：收取中频脉冲电治疗的费用。

举例2：医疗机构在患者住院期间进行了中药封包治疗，同时收取了中药封包治疗和中药特殊调配的费用。

根据《陕西省医疗服务项目价格》规定：中药封包治疗含药物调配。此行为属于不合理收费。

合理收费：收取中药封包治疗的费用。

麻醉常见违规

一、超标准收费

全身麻醉费用同时收取特殊方法气管插管术费用，特殊方法气管插管术收取了全费

举例：医院为患者在全身麻醉下进行手术，同时收取逆行法、纤维喉镜、气管镜置管费用。

根据《陕西省医疗服务项目价格》规定：全身麻醉同时行特殊气管插管术，特殊气管插管术按照70%收费。特殊方法气管插管术包含经鼻腔、经口盲探气管插管术和逆行法、纤维喉镜、气管镜置管。

合理收费：应收取全身麻醉费用，并加收逆行法、纤维喉镜、气管镜置管70%费用。

非危急患者收取危急病人全身麻醉

举例：医院择期对患者实行颅骨修补术，手术中收取危急病人全身麻醉费用。

根据临床诊疗规范，患者病情平稳情况下，手术室收取危急病人全身麻醉不合理。

合理收费：收取全身麻醉费用。

二、重复收费

全身麻醉费用重复收取气管插管术费用

举例：医院为患者在全身麻醉下进行手术，同时收取全身麻醉费用和气管插管术费用，气管插管术属于重复收费。

根据《陕西省医疗服务项目价格》规定：全身麻醉含普通气管插管；包括吸入、静脉或吸静复合以及靶控输入。

合理收费：收取全身麻醉费用。

椎管内麻醉费用重复收取麻醉监护下镇静术费用

举例：医院为患者在椎管内麻醉下进行手术，同时收取椎管内麻醉费用和麻醉监护下镇静术费用，麻醉监护下镇静术费用属于重复收费。

根据《陕西省医疗服务项目价格》规定：麻醉监护下镇静术费不得与其他麻醉费同时收取。

合理收费：收取椎管内麻醉费用。

麻醉中监测费用重复收取动态血压监测费用或持续有创性血压监测费用

举例：医院为患者在全身麻醉下进行手术，收取麻醉中监测费用，同时收取持续有创性血压监测费用。

根据《陕西省医疗服务项目价格》规定：麻醉中监测含心电图、脉搏氧饱和度、无创血压、有创血压等。

合理收费：收取麻醉中监测费用。

原标题：医保违规典型案例分析——涉及康复、物理治疗、麻醉类

来源 | 西安市医疗保险基金管理中心

编辑 | 符媚茹 刘新雨

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