《AECOPD病人早期肺康复运动训练的最佳证据总结》的学习

病例导入

患者，男，75岁，以“间断胸闷5年余，再发并加重5小时”为主诉于2023年8月3日入院，既往有心肌梗死2年余，行PCI治疗，脑梗死5年余，入院诊断：慢阻肺急性加重，右侧气胸。入院后协助医生在局麻下行：胸腔闭式引流术，术后引流出大量气体。术后通过医护共同指导患者进行呼吸功能锻炼，患者于术后第4天顺利拔管。

概述

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）指慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人呼吸道症状急性恶化，表现为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和／或痰液呈脓性，超过日常变异范围而需要额外的治疗的临床重要事件。据研究显示，COPD病人每年至少经历１次加重，而急性加重事件是导致病人疾病不良预后、生活质量下降、沉重经济负担及死亡事件发生的重要因素。

肺康复是改善COPD病人症状、健康状况和活动能力的有效策略，内容包括运动训练、教育、自我管理及行为改变等，被推荐用于所有病程的COPD病人。

循证问题的提出

按PIPOST模型确定循证问题。

Ｐ：年龄≥１８岁AECOPD病人；

Ｉ：处于AECOPD或者AECOPD后在出院后立刻进行的一系列肺康复运动干预，即肺康复运动训练，包括有氧训练、阻抗训练及经皮神经电刺激等；

Ｐ：护士、医生、康复师等；

Ｏ：生活质量、运动能力、再入院率、死亡率等；

Ｓ：包括住院病房、门诊、家庭或社区；

Ｔ：包括临床决策、指南、专家共识、证据总结、系统评价、随机对照试验（RCT）。

最佳证据总结

运动的益处

1.早期肺康复运动可以改善AECOPD病人生活质量、运动能力，并降低病人再入院率和死亡率（推荐等级Level1A级）

干预时机

2.推荐病人住院第２天启动肺康复运动训练（推荐等级Level1A级）

运动前评估内容及相关工具

3.运动训练前应进行个体化评估包括：

①病史、并发症（尤其是心脏、肌肉骨骼和神经系统疾病）；

②肺功能评估；

③症状评估；

④运动能力及平衡功能评估；

⑤认知－语言－社会心理评估（推荐等级Level5A级）

4.采用第１秒用力呼气容积（FEVE1）占预计值百分比、呼吸肌肌力、改良英国医学研究学会呼吸困难量表（ｍMRC）评估呼吸功能（推荐等级Level5B级）

5.采用6min步行测试（６ＭＷＴ）评估运动能力，Berg平衡量表（BBS）和计时起走测试（TUG）评估平衡功能（推荐等级Level5A级）

６.自我感知运动强度量表（Borg量表）、视觉模拟评分量表（VAS）、ｍＭＲＣ等评估症状（推荐等级Level5A级）

禁忌症

7.禁忌证包括：不稳定型心绞痛、近期有心肌梗死病史、严重外周血管疾病、严重关节炎、神经功能损害、严重的认知或心理社会障碍等病人其中经皮神经肌肉电刺激禁忌证包括全膝关节或全髋关节置换、植入心脏起搏器、植入除颤器（推荐等级Level5A级）

运动处方

8.运动原则：基于病人全面评估制定个性化的运动处方，运动处方包括运动类型、频率、强度、持续时间、运动目标及注意事项等（推荐等级Level5A级）

9.推荐运动训练持续干预3-12周（推荐等级Level1A级）

10.有氧训练：实施方式包括步行、骑自行车、跑步机、踏板器锻炼；采取低频次、较低的持续时间开始，并根据病人耐受情况进行个性化的调整，推荐每天1-3次，每次持续１０～45min，强度以Borg呼吸困难评分为3-5分或者心肺运动测试最大摄氧量（ＶＯ２ｍａｘ）的60％～85％或最大预期心率的60%-70%（推荐等级Level1A级）

11.力量训练：通过反复举起重物来锻炼各肌群，实施方式包括弹力带、自由重量（例如哑铃）、深蹲、手臂和腿部阻抗器械（例如膝关节伸展椅）；推荐从低频次、低的持续时间及低强度开始，并随病人耐受情况进行个性化的调整，推荐住院期间每天１次或２次持续到出院，出院后每周２次或３次，持续每次15-45min或进行8-10次重复／组，共1-3组的训练长度，强度以一次最大负荷重量的30%-80%（30%-80%of1RM)（推荐等级Level1A级）

12.推荐不能或不愿下床活动病人采用“郑式康复操”进行卧床训练。

①拉伸起坐：病人用手抓住床沿，将上身拉至直立坐姿并保持5s，然后慢慢躺下。

②拱桥：病人先仰卧，双膝弯曲，双脚平放在床上，然后将臀部抬高离床10-15ｃｍ。

③空中踏步：病人开始仰卧，双膝弯曲，交替骑车，下肢抬高，上身不动，直至下肢疲劳。每天3次，15-20次重复（推荐等级Level1A级）

13.六字诀中医康复训练，包括嘘字诀、呵字诀、呼字诀、吹字诀、呬字诀、嘻字诀及摩腹动作，每天２次，每次30min（推荐等级Level1B级）

运动过程氧疗

14.若病人运动期间发生低氧血症（spo2<88%），推荐补充氧气使SPO2水平保持在88％-92％目标范围（推荐等级Level1A级）

15.运动过程中出现低氧血症可通过鼻导管供氧，流量为0.65-2.0L/min（推荐等级Level1A级）

学习心得

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种患病率和病死率均较高的肺部疾病，已成为全球第三大致死性疾病，严重影响患者的生活质量。在临床工作中，COPD患者往往合并有其他并发症，早期的运动干预可以提高生活质量、提高运动能力，并降低病人再入院率和死亡率。患者在运动前，作为医护人员要全面结合患者的病情，进行个性化的评估，通过评估患者的运动能力、平衡能力、呼吸能力等，制定符合患者的运动处方，循序渐进的进行运动。运动期间要加强患者的氧疗评估，SPO2维持在88%-92%为最佳状态，如出现低氧血症时，需要进行低流量吸氧，吸氧流量为0.65-2.0L/min。

（蔡景红）

参考文献

[1]罗冠祥 赖盛锋 李平东,等.AECOPD病人早期肺康复运动训练的最佳证据总结[J].循证护理,2023,9(11):1928-1936.[2]慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）[J]．国际呼吸杂志,2017,37(14):1041-1057.[3]中国老年医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南[J].中华结核和呼吸杂志,2020,43(2):100-119

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