大便失禁

大便失禁是指粪便及气体不能随意控制，不随意地流出肛门外。大便失禁亦称肛门失禁。它不包括腹泻时偶尔的肛门失控，大便流出肛门外，也不包括肛管直肠炎症时的大便次数增多及粘液流出。

一 病因

    1．先天性发育畸形  如泄殖腔畸形、先天性痴呆、脑脊膜膨出、多发性硬皮病等均可发生大便失禁。哈尔滨市第二医院肛肠科白东初

    2．外伤  由于外伤损伤了肛管直肠环，使括约肌失去了括约功能而至大便失禁。如刺伤、割伤、灼伤、冻伤及撕裂伤。

    3．神经系统病变  多见于脑外伤、脑肿瘤、脑梗死、脊髓肿瘤、脊髓结核、马尾神经损伤等均可导致大便失禁。

4．肛管直肠疾病  最常见的是肛管直肠肿瘤；如直肠癌、肛管癌，克隆病侵犯到肛管直肠并累及到肛门括约肌时，或溃疡性结肠炎长期腹泻引起肛管炎时，或直肠脱垂引起的肛门松弛，以及肛周的严重瘢痕影响到肛门括约肌，使肛门闭锁不全时均可引起大便失禁。

5．医源性性损伤  肛管直肠手术的损伤，如肛瘘、痔、直肠脱垂、直肠癌等手术损伤了肛门括约肌致大便失禁。

    二 分类

    1，根据大便失禁的不同程度  可分为完全性和不完全性大便失禁。

    (1)不完全性大便失禁：稀大便及气体不能控制，但干大便可以控制。

    (2)完全性大便失禁：干大便、稀便和气体均不能控制。

    2．根据失禁的性质  分为感觉性失禁和运动性失禁。

    (1)感觉性大便失禁：肛管括约肌的形态正常，但直肠下段感觉缺失，如脊髓或大脑中枢神经功能障碍而致的大便失禁；或因直肠顺应性过低、大便次数严重增多所引起的大便失禁。

    (2)运动性大便失禁：主要为肛管外括约肌的损伤破坏了肛管直肠环，导致患者不能随意控制大便而致的大便失禁。

    三 临床表现

    患者不能随意控制排便排气，粪便及气体不自主溢出肛门污染内裤。由于会阴部经常受粪水刺激，肛周皮肤可发生瘙痒糜烂、溃疡及疼痛等。少数患者为了使大便减少而节制饮食，出现消瘦、体重下降。

    四诊断

    1．病史  询问有无先天性肛门畸形、手术、外伤史，女性患者有无产伤史，有无神经系统及泌尿系统的疾病，是否接受过放射治疗。并应了解大便失禁的程度，排便次数及粪便性质，有无便意感等。

    2．检查

    (1)视诊：严重患者可见肛门张开呈圆形。检查中注意肛周有无粪便污染，有无溃疡、湿疹、瘢痕、缺损、畸形等。如用两拇指分开臀沟，可经松弛肛门看到直肠粘膜。部分肛管缺损瘢痕形成者，可从缺损处看到直肠粘膜或直肠腔。

    (2)直肠指诊：检查者感觉到肛门无紧迫感呈松弛状态。嘱患者收缩肛门时，肛管括约肌收缩不明显或完全无收缩力；如肛门有损伤史者，可扪及瘢痕，有的患者可触及肛管的一侧有收缩感，而另一侧则无收缩感。并注意肛管直肠内是否有肿块、压痛等，手指退出肛门后观察指套是否带粘液及血。

    (3)内镜检查：观察肛门直肠或结肠有无畸形、瘢痕、肛管皮肤及直肠粘膜有无糜烂、溃疡，直肠粘膜有无充血、水肿、直肠息肉、直肠癌及肛管直肠癌等。

    (4)排粪造影检查：该检查通过用力排粪、提肛、静息等动态观察可以了解肛门括约肌的功能，如灌入直肠的钡剂通过提肛可以保留，说明肛门括约肌有一定功能；如灌入直肠的钡剂不随意流出，说明肛门失禁。

    (5)肛管直肠压力测定：大便失禁患者表现出肛管直肠内的压力降低，频率减慢或消失；肛管收缩压下降；直肠肛管抑制反射消失。如溃疡性结肠炎致大便失禁患者直肠顺应性明显下降。

    (6)直肠感觉测定：是将4cmX6cm大的带有导管的球囊置入直肠，然后向球囊内注入水或空气，正常直肠的感觉阈值是45±5ml，如为神经性的大便失禁患者，其直肠感觉阈值消失。

    (7)球囊逼出试验：如直肠感觉迟钝，正常容量不能引起排便反射，不能将球囊排出。此检查既可用来判断直肠的感觉是否正常，又可判断肛门括约肌的功能，如肛门括约肌受损、无括约功能，而球囊可自行滑出肛门，或轻微的增加腹压后即可将球囊排出。

    (8)盆底肌电图检查：该检查可以了解括约肌缺损的部位及范围。

    (9)肛管直肠内超声检查：通过肛管直肠内超声可以清楚地显示肛管直肠的各个层次，内括约肌及其周围的组织结构，可以协助大便失禁的诊断，如观察内括约肌是否完整，外括约肌是否有缺损，以及缺损的部位及范围。该检查不但可以协助诊断，而且为手术切口的选择提供一定的依据。

    五 治疗

    大便失禁的治疗应根据不同发病原因来治疗，如因某种疾病引起的大便失禁，应治疗原发病，如因脑或脊髓肿瘤引起的大便失禁，应治疗脑或脊髓肿瘤；如因马尾神经损伤引起的大便失禁，首先应恢复马尾神经的功能；如肛门括约肌的损伤引起的大便失禁，可经手术修复括约肌或重建括约肌方法来恢复肛门括约肌的功能。

    1．非手术疗法

    (1)调节好饮食：治疗肛管直肠的炎症，使大便成形，避免腹泻及便秘、消除肛管直肠炎症刺激的不适感。常用的方法是多吃含纤维素高的及富有营养的食物，避免刺激性食物。如肛管直肠有炎症可对症服用抗生素。如肛周皮肤有炎症应经常保持肛周清洁，使其保持干燥或外用药。

    (2)锻炼肛门括约肌：方法是嘱患者收缩肛门(提肛)，每天提肛500次左右，每次坚持数秒钟，这样可增强肛门括约肌的功能。

    (3)电刺激疗法或针灸疗法：用于神经性肛门失禁。电刺激疗法是将刺激电极置于外括约肌内，用电刺激肛门括约肌及肛提肌使之产生有规律的收缩，部分大便失禁患者可以得到改善。针灸疗法是祖国传统医学的疗法，有的患者亦可取得很好的疗效，常用穴位是长强、百会、承山等。

    2．手术疗法  大便失禁的手术治疗主要用于肛管括约肌的损伤及先天性高位肛门闭锁术后的大便失禁。

    (1)肛管括约肌修补术：适用于外伤所致的肛管括约肌损伤的患者。一般在损伤后3～12个月内修补，如时间过长，括约肌可产生废用性萎缩。伤后伤口无感染者多在3个月至半年内修补，有感染者在6～12个月内修补。该手术后大便能达到基本自控者可达90％。

    (2)肛管前方括约肌折叠术：适用于括约肌松弛的患者。方法：在肛门前方1～2cm处沿肛缘作一半圆形切口，切开皮肤、皮下组织，在皮下组织下方与外括约肌之间游离少许显露外括约肌，然后将皮瓣向后翻转，覆盖肛门，牵开皮瓣，可见两条外括约肌由肛门两侧向前、向会阴体方向行走。在两侧外括约肌及内括约肌之间可见一三角间隙，用丝线缝合两侧外括约肌肌膜及少许肌纤维关闭间隙，使肛管紧缩。肌纤维不要缝得过多，以防坏死纤维化。缝合皮下组织及皮肤。

    (3)经阴道括约肌折叠术：适用于括约肌松弛的患者。在阴道后壁的远端做一弧形切口，将阴道后壁向上分离，显露外括约肌的前部。将括约肌提起，用丝线折叠缝合3～4针，使括约肌缩紧。然后将示指伸入肛管，测试肛管的紧张度。再缝合切口近端的肛提肌，最后缝合阴道后壁。

    (4)Parks肛管后方盆底修补术：适用于严重的神经性肛门失禁及直肠脱垂固定术后仍有较重的肛门失禁者。该手术主要使肛管直肠角恢复到正常角度，并且使出口处变小，故排粪用力过猛有可能破坏此修补，如大便干结。可服用缓泻剂，以防患者过度用力排便。该手术后72％的患者大便能基本达到自控。

    (5)括约肌成形术：适用于括约肌不能修补的大便失禁的患者。括约肌成形术一般用带蒂股薄肌或臀大肌移植于肛管周围，利用该肌的舒缩功能，以求达到括约肛门的目的。实践证明股薄肌或臀大肌成形术后有一定的控制大便的能力，但不能也不可能完全代替肛门括约肌的功能。如股薄肌成形术后，可能近期内效果比较好，但随时间的延长股薄肌的萎缩，控便能力越来越差。故近来有的学者利用电刺激股薄神经的方法，使股薄肌每天保持有一定频率及次数的收缩，从而使股薄肌始终保持强大，以达到较理想的控便作用。

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