不开刀也能切早癌——内镜黏膜下剥离术ESD

随着内镜微创技术的发展，越来越多的早期胃癌、肠癌、癌前病变及胃肠粘膜下疾病可完全在内镜下予以切除，免除了更大的手术创伤，这就是内镜黏膜下剥离术ESD（endoscopic submucosal dissecfion)。

ESD治疗具有不改变消化道解剖结构、不开刀、体表无创口、创伤小、出血少、恢复快等优势，是近年来国际、国内最新兴起的内窥镜下微创治疗手段之一，适用于食管、胃、十二指肠等上消化道及结、直肠的黏膜下良性肿瘤、黏膜的早期癌变以及具有癌变倾向病变的切除治疗。

因其特殊的微创优势，得到广大医生及患者的推崇，是消化道黏膜及黏膜下病变治疗的新兴发展趋势。

图1.ESD手术过程

ESD的治疗效果如何？

ESD治疗胃早癌可实现较高的整块切除率（92%~97%）和完整切除率（73.6%~94.7%），5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2%~97.1%和100%。

ESD的治疗过程

图2.ESD过程示意

确定病变范围和深度

首先行常规内镜检查，了解病灶部位、大小、形态，结合超声内镜、染色和放大内镜检查，确定病灶范围、性质、浸润深度。

标记

确定病变范围后，距病灶边缘约3~5 mm处进行电凝标记。对于上消化道病变进行常规标记；对于界限清楚的下消化道病灶，可不做标记。

黏膜下注射

注射液体包括生理盐水、甘油果糖、透明质酸钠等。于病灶边缘标记点外侧行多点黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离，有利于ESD完整地切除病灶，而不容易损伤固有肌层，减少穿孔和出血等并发症的发生。

切开

沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜，再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜。首先切开部位一般为病变远侧端，如切除困难可用翻转内镜法。

切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后电凝止血。

黏膜下剥离

在进行剥离前，要判断病灶的抬举情况。随着时间延长，黏膜下注射的液体会被逐渐吸收，必要时可反复进行黏膜下注射以便维持病灶的充分抬举，按病灶具体情况选择合适的治疗内镜和附件。

创面处理

病变剥离后，对创面上所有可见血管行预防性止血处理；对可能发生渗血部位采用止血钳、氩离子血浆凝固术（APC）等处理， 必要时用金属夹夹闭；对局部剥离较深、肌层有裂隙者应予金属夹夹闭。

术中出血处理

术中出血可采用切开刀、止血钳或金属夹等处理；对裸露血管进行预防性止血，预防出血比止血更重要；

对较小的黏膜下层血管，可用各种切开刀或APC进行直接电凝；

对较粗血管，用止血钳钳夹后电凝。黏膜剥离过程中一旦发生出血，可用冰生理盐水冲洗创面，明确出血点后可用APC或止血钳钳夹出血点电凝止血，但APC对动脉性出血常无效。

若上述止血方法不成功，可采用金属夹夹闭出血点，但常影响后续黏膜下剥离操作。

术中穿孔处理

术中一旦发生穿孔，可用金属夹缝合裂口后继续剥离病变，也可先行剥离再缝合裂口。ESD操作时间长，消化道内积聚大量气体，压力较高，有时较小肌层裂伤也会造成穿孔，须时刻注意抽吸消化道腔内气体。

亦可采用腹腔镜和内镜双镜联合进行更多、更安全的手术操作

图3.胃窦部ESD过程

病例分享：

患者男性，65岁，因黑便一周至我院门诊就诊，胃镜检查提示胃窦部粘膜隆起伴浅表溃疡，超声内镜提示粘膜下2cm囊实性占位。同时CT检查提示患者合并胆囊结石胆囊。于2015.4.10全麻下行内镜下ESD术+腹腔镜胆囊切除术，术中冰冻提示粘膜下良性脉管瘤待排，慢性结石性胆囊炎。术后恢复顺利中。

此例患者治疗完全贯彻微创理念，既保证病变切除的完整性，也将手术创伤减少到最低。

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