前沿解读｜《中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）》重磅发布

近日，由中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会，中国营养学会临床营养分会，中华医学会糖尿病学分会，中华医学会肠外肠内营养学分会，中国医师协会营养医师专业委员会共同协作撰写的《中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）》（以下简称《指南》）于《中国医学前沿杂志（电子版）》重磅发布。此次指南的发布，对于我国超重/肥胖医学营养治疗具有里程碑式的意义。（复制文末链接，下载完整版《指南》）

新版《指南》是对2016版的全面更新，核心内容包括“医学减重干预方法”和“特殊人群减重策略推荐”两大部分，内容涵盖了“减重与医学营养”时下临床关注的几乎所有问题：

患者人群方面：关键词包括“一般人群、重度肥胖者、痛风、代谢相关脂肪性肝病、糖尿病、PCOS”等；

减重方案方面：关键词包括“代餐、饮料、保健品、限能量膳食、高蛋白膳食、低碳、低GI饮食”等。

本文摘录新版《指南》中的部分内容予以说明，且针对不同的减重干预办法，本指南在制定过程中，首先设立文献支持小组并确定检索近20年发表的文献，确定二级和一级数据库并以GRADE (Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）协作网的指南分级标准进行分级推荐强度分类，具有较好的可操作性（详见下表1、表2)。

1.重度肥胖者的医学营养减重

BMI≥37.5kg/m2时（或存在合并疾病的情况下BMI≥32.5kg/m2）称为重度肥胖，健康风险会随体重增加而升高。减轻体重有助于降低并发症发生风险。尽管代谢手术仍然是减重和维持减重效果以及改善合并症和死亡率的最有效方法，但仍建议将生活方式干预作为实现减重和治疗与肥胖相关合并症的基础方法。

问题1：重度肥胖者如何设定营养干预的目标能量？

重度肥胖者减重期间的每日摄入量可设定为能量减少400～600 kcal/d或执行低能量摄入模式（800～1200 kcal/d）。（证据等级C，强推荐；同意比例94.5%）

2.糖尿病与医学营养减重

医学营养治疗能够有效帮助超重/肥胖糖尿病患者达到并维持目标体重，同时可以预防或缓解糖尿病。

问题2：超重/肥胖糖尿病患者应设立何种减重目标？

超重/肥胖糖尿病患者应将减重初始目标设立为减轻体重5%～10%。（证据等级A，强推荐；同意比例95.4%）

问题3：何种膳食模式可以更有效地帮助超重/肥胖糖尿病患者/糖尿病前期人群减重？

糖尿病医学营养治疗鼓励限能量平衡膳食（证据等级A，强推荐；同意比例96.2%）。采用多种膳食模式，强调食物多样性，应关注个体化饮食的适用人群和不良反应（证据等级C，强推荐；同意比例97.4%）。

3.代谢相关脂肪性肝病与医学营养减重

问题4：MAFLD患者减重过程中是否需要限制饮酒？

MAFLD患者减重过程中应禁酒。（证据等级A，强推荐；同意比例97.9%）

问题5：何种饮食模式更有助于MAFLD患者减重？

MAFLD患者在减重过程中可根据个体情况酌情选择地中海饮食、IER等膳食模式，在控制能量摄入的同时改善MAFLD预后。（证据等级B，弱推荐；同意比例96.2%）

4.痛风与医学营养减重

肥胖会促进胰岛素抵抗，进而减少肾尿酸排泄，从而导致高尿酸血症。肥胖患者减轻体重可以降低尿酸水平，减少痛风性关节炎的发生。

问题6：肥胖的痛风患者宜选用何种饮食方案？

肥胖的痛风患者可选择地中海饮食或DASH饮食，不仅可以减轻体重，还可以降低痛风发生风险。（证据等级C，强推荐；同意比例96.6%）

1.限能量膳食

限能量膳食（CRD）是指在目标能量摄入基础上每日减少能量摄入500～1000 kcal（男性为1200～1400 kcal/d，女性为1000～1200 kcal/d），或较推荐摄入量减少1/3总能量，其中碳水化合物占每日总能量的55%～60%，脂肪占每日总能量的25%～30%

问题1：蛋白质来源对CRD干预的作用有何影响？

提高大豆蛋白摄入比例的CRD可降低体脂率、血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。（证据等级C，弱推荐；同意比例94.9%）

问题2：增加乳制品摄入量对CRD的减重干预有何影响？

增加乳制品摄入量可降低超重/肥胖者的体重和体脂含量，而单纯增加钙补充剂并不能增强减重效果。（证据等级B，弱推荐；同意比例92.4%）

2.高蛋白膳食

高蛋白膳食（HPD）包括相对数量（蛋白质供能比）和绝对数量（蛋白质摄入量）的界定，多数HPD指每日蛋白质摄入量超过每日总能量的20%或1.5 g/（kg·d），但一般不超过每日总能量的30%或＞2.0 g/（kg·d）的膳食模式。

问题3：HPD能否改善超重/肥胖2型糖尿病（T2DM）患者的体重和血糖？

HPD有助于超重/肥胖T2DM患者减轻体重，并有利于血糖控制。长期应用时应加强包括肾功能在内的临床监测与营养咨询。（证据等级B，弱推荐；同意比例91.6%）

问题4：HPD对减重依从性和维持减重效果的影响？

HPD可增加饱腹感、减轻饥饿感，有助于增强重度肥胖者的减重依从性并维持减重效果。（证据等级C，弱推荐；同意比例93.3%）

问题5：HPD减重会引起骨质丢失吗？

HPD保持以乳制品为主的优质蛋白来源更有助于维持骨量。（证据等级B，弱推荐；同意比例92.0%）

问题6：不同蛋白来源的HPD补充剂对减重的影响？

以酪蛋白水解物、乳清蛋白水解物或大豆蛋白为蛋白来源的HPD补充剂，均有助于减重。（证据等级B，弱推荐；同意比例95.4%）

3.低碳水化合物饮食

低碳水化合物饮食（LCDs）通常指膳食中碳水化合物供能比≤40%，脂肪供能比≥30%，蛋白质摄入量相对增加，限制或不限制总能量摄入的一类饮食。

问题7：LCDs是否有益于减轻体重？

短期LCDs干预有益于控制体重、改善代谢。（证据等级A，强推荐；同意比例94.5%）

问题8：LCDs是否适合长期使用？

LCDs多用于短中期体重控制，其长期的安全性和有效性仍待进一步研究。（证据等级C，弱推荐；同意比例92.0%）

问题9：超重/肥胖的T2DM患者是否可以采用LCDs改善血糖控制？

超重/肥胖的T2DM患者在短中期采用LCDs有利于改善血糖控制。（证据等级A，强推荐；同意比例93.7%）

问题10：LCDs是否适用于儿童和青少年超重/肥胖者减重？

不推荐儿童和青少年以减重为目的执行长期LCDs。可在临床营养师严格指导下短期进行，应定期检测血清微量营养素水平，适当补充膳食纤维和微量营养素。（证据等级C，弱推荐；同意比例92.0%）

问题11：生酮饮食是否可用于医学减重？

在充分考虑安全性的情况下，尝试其他减重饮食模式干预无效后，在临床营养师指导下可进行短期生酮饮食管理，除监测血酮体外，还应监测肝肾功能、体成分的变化，并密切关注血脂水平。（证据等级B，强推荐；同意比例92.4%）

4.低血糖指数饮食

低血糖指数（GI）食物具有低能量、高膳食纤维的特性，可使胃肠道容受性舒张，增加饱腹感，有利于降低总能量摄入。低GI饮食可降低餐后血糖峰值，减少血糖波动、胰岛素分泌的速度和数量，从而降低餐后血糖和胰岛素应答，促进脂肪酸合成和储存，阻止脂肪动员和分解，降低游离脂肪酸水平和拮抗激素的反应，增加胰岛素敏感性。

问题12：低GI饮食是否有助于减重？

限制总能量的低GI饮食可减轻肥胖者体重，且短期应用的减重效果优于高GI饮食。（证据等级B，弱推荐；同意比例96.6%）

问题13：低GI饮食是否有助于增加饱腹感，改善胰岛素抵抗？

短期应用低GI饮食可增加饱腹感，改善胰岛素抵抗。（证据等级C，弱推荐；同意比例95.8%）

5.代餐食品减重

代餐食品是为满足成人控制体重期间一餐或两餐的营养需要，代替部分膳食，专门加工配制而成的一种控制能量食品。中国营养学会发布的首个《代餐食品》团体标准（T/CNSS 002-2019），对于代餐食品的原料、感官、营养成分、标签、名称等做出了明确要求。然而，由于代餐食品长期应用的有效性并不确定，许多指南并未提及或不建议将代餐食品用于超重/肥胖者的日常管理。

问题14：代餐食品减重期间应如何保证营养充足？

选择符合标准的代餐食品，结合复合维生素和矿物质补充剂保证减重期间营养充足。（证据等级C，弱推荐；同意比例94.5%）

问题15：代餐食品减重的安全性如何？

短期应用代餐食品减重是安全的，严重不良反应少，耐受性较好。其长期安全性仍待进一步研究。（证据等级B，弱推荐；同意比例95.4%）

问题16：代餐食品减重对糖尿病患者的效果如何？

糖尿病患者短期应用代餐食品可通过减轻体重进而改善血糖。（证据等级B，弱推荐；同意比例92.8%）

问题17：代餐食品对代谢综合征和心血管疾病患者的减重效果如何？

短期使用代餐食品可有效控制代谢综合征和心血管疾病患者的体重，减少其心血管事件的危险因素。（证据等级B，弱推荐；同意比例93.7%）

6.医学营养减重与教育

营养教育将各种能促进营养信息交流的教育策略进行组合，辅以环境支持，从个人、社区和政策等多种层面在多种场合以多种形式开展，以便参与者充分了解营养教育活动的目的，培养或引导个体及群体自愿采用有益健康的食物以及采取其他与食品、营养相关的行为。

问题18：如何进行有效的营养教育？

基于互联网小程序/手机应用程序，在线进行营养知识的理论教学，提供营养和运动等建议。线下开展饮食/营养咨询会议、主题会议等学习营养知识和技能。（证据级别C，强推荐；同意比例96.6%）

7.医学营养减重与行为辅导

行为辅导是指一系列运用心理学和健康行为学原理塑造良好的个体健康行为，矫正不良生活方式的干预措施，即用行为科学分析肥胖者摄食行为的特征和运动类型，并以此为基础，合理培养正确行为，帮助肥胖者建立支持性环境，提供实施持续的行为改变，最终达成减重的目的。

问题19：谁需要在医学减重中进行行为辅导？

所有医学减重者都应给予行为辅导。（证据等级A，强推荐；同意比例95.6%）

问题20：对于成人肥胖者如何进行饮食行为改变？

对于成人肥胖者应首先培养自我监测的行为，采用动机访谈、同伴支持等方式可能有助于饮食行为的改变。（证据等级B，强推荐；同意比例96.2%）

问题21：对于特定减重人群是否需要进行特定的行为辅导？

对于重度肥胖、减重手术后、儿童和青少年、PCOS等人群，通过特定的行为辅导均有助于减重和维持减重效果。（证据等级B，强推荐；同意比例96.6%）

问题22：采用远程医疗进行医学营养减重是否有效？

采用远程医疗进行医学营养减重可能对成人减重有效，建议实施远程医疗干预至少6个月，并应重视干预后的随访。（证据等级B，强推荐；同意比例93.7%）

问题23：哪些人群适合接受远程医疗指导下的医学营养减重干预？

远程医疗指导下的医学营养减重可提供多种干预方法，适合多种人群，尤其可提高一些特殊状况（如行动障碍、精神疾病等）人群的参与性。（证据等级C，强推荐；同意比例94.1%）

8.医学营养减重与药物治疗

建议中国人群中BMI≥28 kg/m2且经过3个月的生活方式干预仍不能减重5%，或BMI≥24 kg/m2合并高血糖、高血压、血脂异常、NAFLD、负重关节疼痛、睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关并发症之一的患者，在生活方式和行为干预基础上推荐应用药物减重治疗。

问题24：在饮食或运动等生活方式干预的基础上，使用奥利司他是否有进一步减重的效果？

在饮食控制、运动调节和行为干预等生活方式干预的基础上，使用奥利司他可进一步有效减轻体重。（证据等级A，强推荐；同意比例89.5%）

问题25：目前可选用减重药物的减重效果与安全性如何？

目前可选用的减重药物奥利司他在配合低脂饮食基础上可显著减轻体重，减少体内脂肪组织。其主要不良反应为胃肠道不适，包括胃肠胀气、油性大便等。推荐用药期间每天口服补充复合维生素，特别是维生素D。（证据等级B，强推荐；同意比例90.7%）

综上，医学减重可以借助专业的减肥药奥利司他以及代餐产品进行辅助治疗，并进行包括膳食调整、心理干预、行为干预等一系列的矫正行为，帮助患者养成健康的生活方式，最终达到健康体重！

润天医学减重干预模式

润天健康即是依托医学减重理念，结合临床医学、营养膳食、运动学、心理学等多学科联合干预，全方位重塑生活方式，帮助肥胖患者养成健康的饮食习惯和生活主张，以实现轻松减重目的。

一、针对不同类型的肥胖患者精准管理

利用智能信息技术、遗传学等现代科技手段，通过收集基于个体基因、环境、生活习惯等信息数据进行分析整合，筛选出重度型肥胖、代谢型肥胖、产后肥胖等不同的肥胖类型，并针对患者各方面特质制定真正意义上的定制化、动态化管理方案。通过定向给予能形成热量缺口的特定膳食，在基于精准营养、多学科联合管理的模式下，达到减重效果。

二、利用心理学辅助减重治疗

减重过程需要“重塑自我”，矫正之前的不良的饮食及生活习惯。当遇到患者配合度较低时，润天专业人员就此会结合心理学的行为认知疗法对用户予以正向引导：通过改变行为来改变认知，并帮助用户发现行为改变背后的正向效应，及时给予积极的反馈和肯定，通过正反馈机制帮助客户建立自我驱动的属性。

三、线上线下联动管理

通过线上智能数据平台，实现医生、营养师等专业人员电脑端、手机端、患者微信端，三端数据互通，有效连接专业指导人员与患者，实时掌握患者各项身体指标及临床数据情况，帮助做好肥胖及各类慢病情况管理。

同时在微信群中推送相关的文章、视频，科普减重知识，制定认知教育计划，分阶段地帮助用户改变认知，形成科学认知。

四、温暖贴心服务

7X24小时时刻在线，在减重过程中帮患者答疑解惑，解决问题；在服务过程中不止秉着专业的态度，更有贴心服务的温度！

结语：医学营养治疗是肥胖症治疗的基础，是在肥胖自然病程中任何阶段预防和控制必不可缺的措施。

超重与肥胖既属于科学问题又属于社会问题，医学营养减重模式将不断引入新的临床证据，遵循标准化流程，以防治肥胖相关并发症、改善肥胖者的健康为目标，为“健康中国2030”提出的“健康体重”提供更多的科学基础。

部分内容摘自：中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会, 中国营养学会临床营养分会, 中华医学会糖尿病学分会, 中华医学会肠外肠内营养学分会, 中国医师协会营养医师专业委员会. 中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）, 2021, 13(11): 1-55.

下载完整版指南，请访问“下方链接”：http://www.yixueqianyan.cn/CN/abstract/abstract3759.shtml

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