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减重健康调查问卷

来源：泰然健康网时间：2024年11月25日 07:04

这是难得的机会让我们检视自身的身体情况，因为多数疾病的发生与日常生活及习惯是息息相关的，如有下列情况存在，代表您的生活与营养摄入有调整的必要，请填妥问卷，我们将与您分享营养的咨询。填写后请第一时间告知您的营养老师！

您的姓名：



您的年龄：

您的性别：

男

女

身高(CM)：

体重(KG)：

所在城市：

为什么想减肥/增重/调理亚健康？（理由）

以前用过什么方法减肥/增重【多选题】

健身房健身

自己运动

减肥药

针灸理疗

美容院按摩等

其他

无

效果怎么样？【多选题】

没有效果

副作用

中途中断

经济因素

缺乏信心、恒心

家人反对

其他

10.

胖瘦原因【多选题】

三餐不定

节食

产后

暴饮暴食

喜甜食/油炸食品

情绪困扰

遗传性肥胖

药物作用

内分泌失调

便秘

熬夜

食欲不振

从小就胖

滥用减肥药

应酬多

其他

11.

最想改善身体哪个部分【多选题】

腰围

臀围

肚腩

大腿

小腿

上臂

背阔

全身

其他

12.

最想改善皮肤的问题【多选题】

肤色暗哑

青春痘

毛孔粗大/T区油脂分泌过剩

皮肤过敏

色斑

眼袋/黑眼圈

其他

13.

您减肥、增重或改善健康最主要的原因是什么？（很重要，您是认真的吗？）

14.

如果用1~10分表示您对减肥/增重/改善健康的决心，您的决心是几分？

15.

希望多久瘦身成功

1个月

2个月

3个月

3-6个月

半年至一年以上

16.

是否知道健康减肥周期时间为90--180天

听说过

不太了解

不知道减肥周期

17.

是否接受营养餐方式（不节食，不吃药）

早晚营养餐，中餐正常饮食

早中营养餐，晚餐正常饮食

18.

一个月60顿营养餐，每顿能接受

20-30元

30-50元

50-70元

70-100元

19.

这次目标减重多少斤？

20.

身体健康情况【多选题】

易腹泻

便秘

胃痛

胃溃疡

胃炎

胀气

心律不齐、心绞痛

胸闷

贫血

高血脂

高血糖

高血压

肩、颈僵硬酸痛

腰酸背痛

伤口不易愈合

骨质疏松

易感冒

痛经、经期不顺

白带多

更年期

子宫肌瘤

小叶增生

不易受孕

胆囊炎

胆结石

尿酸高

痛风

肾炎

肾结石

肝炎

轻度脂肪肝

中度脂肪肝

重度脂肪肝

肝硬化

哮喘、支气管炎

甲亢/甲减

其他及备注

21.

头部健康状况【多选题】

眼睛干、痒、畏光、易流泪等

口舌干燥

口气

口角炎

口腔溃疡

牙龈出血

过敏性鼻炎

慢性咽炎

易掉发

白头发

青春痘、暗疮

偏头痛

舌头边缘齿印

酒槽鼻

其他

无

22.

四肢情况【多选题】

手脚冰凉

容易抽筋麻木

静脉曲张

关节疼痛

肌肉酸痛

指甲凹形匙状甲

其他

23.

精神状况【多选题】

疲乏无力

容易打瞌睡

记忆力减退

失眠

睡眠质量差

多梦

其他

24.

早餐

有

无

25.

早餐时间，会吃什么？

26.

午餐

有

无

27.

午餐时间，吃什么？

28.

晚餐

有

无

29.

晚餐时间，吃什么？

30.

夜宵

有

无

偶尔

31.

最饿时间

32.

最疲倦时间

33.

起床时间

34.

休息时间

35.

每日饮水量（ml）

36.

饮酒

有

无

37.

抽烟

有

无

38.

喝咖啡/茶

有

无

39.

运动习惯

有

无

40.

是否有运动习惯？频率？

41.

家人朋友对象是否支持减肥？

42.

大便习惯

每天一到两次

两天一次

三天一次

三天以上

43.

真正的科学减重应该是【多选题】

1、减掉多余的脂肪

2、增加肌肉量塑形

3、提高基础代谢率

4、塑造易瘦体质

5、营养均衡更健康活力

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