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体脂健康管理登记表

来源：泰然健康网时间：2024年12月23日 17:58

体脂健康管理登记表

本问卷主要调查睡眠兽使用者的身体实际情况，根据身体实际情况对应搭配减脂方案或使用睡眠兽的注意事项。请各位家人如实填写，此次问卷作为减脂的重要数据参考。谢谢配合！

* 填表日期

* 姓名

* 性别

* 年龄

* 手机号码

* 身高

*1.

身高(CM)：

实际体重（KG）

目标体重（KG）

*2.

紧急联系人(姓名）：

紧急联系人电话：

* 经常做的运动：

以前用过的减肥方法：

效果如何：

* 现阶段每天的饮水量是多少（ml）

* 三餐是否饮食规律

是否

* 是否有宵夜习惯

是否

* 每周锻炼次数

1~2次3~4次天天锻炼

* 是否饮酒

是否

* 是否有体脂称

是否

* 请问是否有以下疾病？【多选题】

急性胃炎胃癌消化性溃疡急性胰腺炎胰腺癌肝硬化肝癌急慢性肾功能衰竭急性肾小球肾炎继发性肾小球疾病酮酸中毒心脑血管病急性期抑郁症心脏支架哺乳期妊娠期各种疾病急性期及其他严重疾病以上疾病均无

* 请问身体是否有以下情况【多选题】

慢性心衰贫血胃病慢性期低血压低血糖高尿酸血症胆囊炎水和电解质代谢紊乱病毒性肝炎以上均无

* 以上任何疾病者请注明相对应的症状，是否正在接受治疗或者服用药物，药物类型和分量请注明

* 为了让您更好的体验产品，请您确认以上信息如实填写，稍后会有相关对接专员根据您的实际情况帮您制定减脂方案。

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