孕产妇健康调查问卷

孕产妇健康调查问卷

本问卷结果将用于科研项目，会对调查对象的所有信息严格保密！感谢您参与本次调查！

*

1.

姓名：

2.

出生日期：年月日*

*

3.

民族：

4.

住址：省市（区/县）  （小区/镇/村）*

*

5.

联系电话：

*

6.

学历：

请选择

*

7.

工作类型：

请选择

*

8.

您的职业是否接触以下环境

请选择

9.

家庭年收入：

请选择

*

10.

身高（cm）：

*

11.

怀孕前体重（kg）

*

12.

怀孕时体重（kg）

*

13.

是否在连云港市妇幼保健院进行产检

是

否

*

14.

生产时年龄：

15.

产次：第胎 第产  （7年内最后一个孩子）*

*

16.

是否使用辅助生殖技术？

是

否

*

17.

分娩方式：

顺产

剖宫产

*

18.

您孩子性别

男

女

*

19.

您有无过敏性疾病史？【多选题】

无

过敏性哮喘 请填写患病时长（年）

过敏性鼻炎 请填写患病时长（年）

过敏性皮炎 请填写患病时长（年）

过敏性结膜炎 请填写患病时长（年）

其他过敏性疾病 如有，请填写疾病名称+患病时长（年）

*

20.

您有无以下症状？【多选题】

无

流鼻涕

打喷嚏

鼻塞

鼻痒

眼痒

气喘

反复咳嗽

皮肤瘙痒

湿疹

荨麻疹

特应性鼻炎

*

21.

您的配偶有无过敏性疾病史？ 【多选题】

无

过敏性哮喘 请填写患病时长（年）

过敏性鼻炎 请填写患病时长（年）

过敏性皮炎 请填写患病时长（年）

过敏性结膜炎 请填写患病时长（年）

其他过敏性疾病 如有，请填写疾病名称+患病时长（年）

*

22.

您的配偶有无以下症状？【多选题】

无

流鼻涕

打喷嚏

鼻塞

鼻痒

眼痒

气喘

反复咳嗽

皮肤瘙痒

湿疹

荨麻疹

特应性皮炎

*

23.

您的兄弟姐妹、父母是否有相关家族病史？【多选题】

无

过敏性哮喘 （如有，请注明人员+年限）

过敏性鼻炎 （如有，请注明人员+年限）

过敏性皮炎 （如有，请注明人员+年限）

过敏性结膜炎 （如有，请注明人员+年限）

其他过敏性疾病 （如有，请注明人员+疾病+年限）

*

24.

您的兄弟姐妹、父母有无以下症状？【多选题】

无

流鼻涕 （如有，请注明人员+年限）

打喷嚏 （如有，请注明人员+年限）

鼻塞 （如有，请注明人员+年限）

鼻痒 （如有，请注明人员+年限）

眼痒 （如有，请注明人员+年限）

气喘 （如有，请注明人员+年限）

反复咳嗽 （如有，请注明人员+年限）

皮肤瘙痒 （如有，请注明人员+年限）

湿疹 （如有，请注明人员+年限）

荨麻疹 （如有，请注明人员+年限）

特应性皮炎 （如有，请注明人员+年限）

*

25.

您的丈夫的兄弟姐妹、父母是否有以下家族病史？【多选题】

否

过敏性哮喘 （如有，请注明人员+年限）

过敏性鼻炎 （如有，请注明人员+年限）

过敏性皮炎 （如有，请注明人员+年限）

过敏性结膜炎 （如有，请注明人员+年限）

其他过敏性疾病 （如有，请注明人员+疾病+年限）

*

26.

您的丈夫的兄弟姐妹、父母有无以下症状？【多选题】

无

流鼻涕 （如有，请注明人员+年限）

打喷嚏 （如有，请注明人员+年限）

鼻塞 （如有，请注明人员+年限）

鼻痒 （如有，请注明人员+年限）

眼痒 （如有，请注明人员+年限）

气喘 （如有，请注明人员+年限）

反复咳嗽 （如有，请注明人员+年限）

皮肤瘙痒 （如有，请注明人员+年限）

湿疹 （如有，请注明人员+年限）

荨麻疹 （如有，请注明人员+年限）

特应性皮炎 （如有，请注明人员+年限）

*

27.

您有无药物过敏史？【多选题】

否

青霉素类

头孢类

其它

*

28.

您有无食物过敏史？

否

有 请注明牛奶/鸡蛋/海鲜/水果/其他食物名称

*

29.

您有无吸入过敏史？

否

是 请注明尘螨/春花粉/秋花粉/霉菌/动物毛发/蟑螂/昆虫/其他

*

30.

您的孕期是否发生过感染？

是

否

*

31.

妊娠期是否使用抗生素？

否

是（如有，请注明孕初期/孕中期/孕晚期+药物名称）

*

32.

是否有妊娠期高血压？

否

是

*

33.

是否有妊娠期糖尿病？

否

是

*

34.

妊娠期有无其他疾病？

否

是（请填写详细疾病）

*

35.

妊娠期是否养宠物？

否

是 如有，请注明猫/狗/其他

*

36.

妊娠期是否养花草？

否

是

*

37.

妊娠期您是否吸烟？

否

是 如有，请注明吸烟时长（年）

*

38.

妊娠期您是否有被动吸烟的经历？

否

是

*

39.

妊娠期叶酸服用情况:【多选题】

孕前

孕早期

孕中期

孕晚期

*

40.

妊娠期维生素A服用情况：【多选题】

孕前

孕初期

孕中期

孕晚期

*

41.

妊娠期维生素D服用情况：【多选题】

孕前

孕初期

孕中期

孕晚期

*

42.

妊娠期钙服用情况：【多选题】

孕前

孕初期

孕中期

孕晚期

*

43.

是否服用其他营养素？

否

是 请注明孕前/孕早期/孕中期/孕晚期+药名

*

44.

孕期饮食情况

无特殊

低脂

低碳水化合物

*

45.

孕期蔬菜食用情况：

经常

偶尔

从不

不记得

*

46.

孕期水果食用情况：

经常

偶尔

从不

不记得

*

47.

孕期鱼类食用情况：

经常

偶尔

从不

不记得

*

48.

孕期咖啡饮用情况：

经常

偶尔

从不

不记得

*

49.

孕期酒类饮用情况：

经常

偶尔

从不

不记得

*

50.

您怀孕前后，居住的是多少房龄的房子？

2年内

3-5年

6-10年

10年以上

*

51.

怀孕期间，您居住的房子是否装修过？

否

是 如有，请注明装修时间：孕初期/孕中期/孕晚期+每日平均屋内停留时间（小时）

*

52.

您怀孕时，房子装修多久？

半年内

0.5-1年

1-3年

3年以上

*

53.

您怀孕时家有烧煤吗？

否

是

*

54.

怀孕期间取暖方式？

空调

暖气

烧煤

无

*

55.

怀孕期间，您家里是否有添置新家具？

是

否

*

56.

您家或工作单位附近是否有下列公共设施？

否

是

*

57.

您家或工作单位附近是否有工厂？

否

是 请注明工厂类型：

*

58.

怀孕期间居住环境？

楼房 请注明<7层/7-18层/19-35层

平房

别墅

*

59.

怀孕期间的人均居住面积？

10-20 m2

20-40 m2

>50 m2

*

60.

怀孕期使用耳机接听电话？

否

是

61.

您的孩子的出生日期： 年月日*

*

62.

您孩子出生时的体重（KG）

*

63.

您孩子出生时的胎龄？

足月

早产

过期产

*

64.

是否是胎膜早破？

否

是

*

65.

怀孕时是否贫血？

否

是

*

66.

是否有疤痕子宫？

否

是

*

67.

是否是前置胎盘？

否

是

*

68.

是否有子宫肌瘤？

否

是

*

69.

羊水情况：

正常

过多

过少

*

70.

是否是臀位？

否

是

*

71.

是否畸形？

否

是

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