电子病历信息管理

电子病历信息的管理是医院提高医疗质量和提升临床服务能力的重要手段。电子病历是通过信息系统生成的一种数字化信息记录，包括文字、符号、图表、图形、数字、影像等，具备存储、管理、传输和重现的功能。它作为病历的新形式，包括门（急）诊病历和住院病历，并成为居民健康档案的重要组成部分。

从信息工程学的角度来看，电子病历信息系统是指医疗机构内部支持电子病历信息处理的计算机系统，它包括采集、存储、访问和在线帮助等功能，旨在通过提供信息处理和智能化服务来提高医疗质量、保障医疗安全和提高医疗效率。这一系统可以有效提高临床医疗工作效率，提高医疗质量，同时提升医院管理水平。此外，电子病历信息系统也是实现患者信息共享和区域医疗监管的核心数据基础。

现状分析

2009年起，原卫生部相继出台《电子病历基本架构与数据标准（试行）》《电子病历基本规范（试行）》（〔2010〕24号）、《电子病历系统功能规范（试行）》《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》《电子病历应用管理规范（试行）》等规范性文件和相关标准，为电子病历的发展明确了基本的主体框架，国家政府、医疗机构成为这个业务领域的引导者和推动者，将我国电子病历应用发展引入快速轨道。

我国电子病历的应用研究始于2000年左右，电子病历发展历程经过了4个阶段。

第一阶段是从2001年到2009年，可称之为“病历电子化阶段”。早期主要是以满足病历文书的电子化需求为主，研究快速、便利的医疗文档编辑技术是当时电子病历领域的热点。在此阶段，主要是利用编辑器，把纸质病历变成电子化的文档。

第二阶段是从2010年到2013年，这是“电子病历系统的普及阶段”，是以服务于管理为目标。增加了管理内容，如：病案管理、流程管理、质控管理等。

第三阶段是从2014年至今，这是“电子病历升级换代阶段”，是以满足医生的需求为目标，让医生应用系统更方便、看数据更方便，数据整合得更全面。在此阶段，出现了标准化、互联互通的需求，电子病历的建设重点集中在标准化上。为此，国家卫健委相继制定了一些方案，包括相关部门出台了标准化数据规范，指导电子病历系统的标准化建设；医政医管局医院管理研究所发布了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》，指导医疗机构有序地进行以电子病历为核心的信息化建设；统计信息中心主导进行了医院信息互联互通标准化成熟度测评工作，通过对电子病历与医院信息平台标准符合性测试，建立评价管理机制。

第四阶段是病历智能化阶段，随着集成平台和数据中心的建设，整合的数据将使得电子病历系统变得越来越智能，具备更多的辅助决策、智能分析、提醒报警功能。当前已有少数医院进入到这一阶段，绝大多数医院尚处于准备阶段。

现发展趋势

随着电子病历的智能化演进，语音电子病历录入技术将在电子病历应用中发挥重要作用。医生将能够随时随地享受语音识别服务，通过说话即可完成电子病历的输入，准确、客观地记录患者的病历情况，进而提高医生病历书写的工作效率。

随着循证医学与个性化诊疗的快速发展，临床医学与信息技术迫切需要从简单的交叉应用到深度融合。构建以患者为中心的新型医疗服务模式，为患者提供连续、安全、规范、有效、主动、协作、经济的全人全程医疗健康服务，需要以电子病历（EMR）为基础，与电子健康档案（EHR）紧密结合，这已经成为现代医疗健康服务发展的必然趋势。

需求分析

1. 提高工作效率与优化业务流程的需求：将医院临床管理及业务流程固化为电子病历，确保医疗数据的信息共享，从而优化医疗业务流程。从临床病历书写、病历质控管理、病案管理等业务方面着手，全面提升医护人员的工作效率。

2. 提升医疗质量与服务能力的需求：保障医疗质量安全监管与分析的有效执行，实时监控医疗质量，形成可量化的数据指标。建立环节与终末相结合的质控模式，实现多级质控体系的建设，提供可追溯的闭环质控流程。当问题出现时，系统应具备报警等功能，增强医院业务部门的管理能力，确保医疗质量安全。

3. 促进信息共享与提升科研水平的需求：有效消除医院信息孤岛现象，实现医院内所有临床信息的有效资源共享。将医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、医学影像存档与通讯系统（PACS）等系统的信息集成在电子病历系统中，方便医生护士随时调阅和使用。规划临床科研一体化的建设模式，使各科室能够自行利用系统进行特定病种、特定群体的病历查询与统计，改变传统人工查询的方式，让临床科室随时进行学科内研究，进而提高临床科研能力。存储的病案和数据不仅可以作为医院科研依据，更能提升医院的科研水平。

电子病历优势

1.信息安全性：通过加密技术保证病人信息的安全性和隐私性，避免信息泄露和滥用。

2.信息准确性：电子病历采用标准化格式和规范化的医学术语，可以减少因人为因素导致的信息误解和错误，从而提高信息的准确性。

3.信息可追溯性：电子病历还支持多种格式的输入和输出，方便信息的共享和交流。另外，电子病历还具备良好的可追溯性，可以记录病人从入院到出院的所有医疗活动，方便医生和患者随时查阅和追溯。

4.提高医疗效率：电子病历的快速检索和共享功能可以提高医疗效率，医生可以随时随地获取病人信息，减少了等待时间。

5.促进科室间协作：电子病历支持多科室之间的信息共享和交流，促进了跨科室的协作和沟通，有利于提高治疗效果和减少医疗纠纷。

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