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电子病历在美国：各种法案相伴的日子

来源：泰然健康网时间：2024年11月25日 08:49

电子病历（EHR或EMR），是电子化的个人健康纪录（病历、心电图、医疗影像等），包含患者现在与过去的医疗信息，可以经由电脑或网络存取。除此之外，电子病历还包括医学相关的参照资料、医疗处置、药物使用、人口统计资料、其他非医疗的管理资料等等。然而，一个理想的通用电子病历系统，现今还没有一个软件商或医疗机构能够建置出来。

通常EHR(electronic health record)，EPR(electronic patient record)和EMR(electronic medical record)可以互换使用，尽管它们之间有着一定的差异。例如，EMR被定义为医院和门诊内部环境中的病人病历，并可以作为EHR的一个数据源。需要注意的是，EHR虽然在某个机构内（如医院、综合的服务网络、诊所或医生办公室）安装使用并维护，但它可以和其他机构的EHR进行数据交换，以便让患者、医生和其他医务人员、雇主、付费人或保险公司访问病人的医疗记录。

当今标准化的病历结构的鼻祖是美国医生劳伦斯·韦德（Lawrence weed）博士，他于1967年与医生和专家合作，开发一个自动电子医疗系统。该项目的目标是实现一个系统，能促成病人就诊及时和有序，并为流行病学研究、医学检测以及业务审计等数据收集提供方便。这就是所谓的“面向病症的病历”（problem-oriented medical record，简称“PMD”），随后它成为当今世界绝大多数病历的标准格式。这一概念即当今的EHR的起源。

此前，病历只不过是记录患者情况的“流水账”。“面向病症的病历”要求所有的诊疗行为都要围绕“病症”展开，并随之出现了格式化的SOAP Note（SOAP记录），即对每一个“病症”，医生都要记录下主诉数据（subjective data）、客观检查数据（objective data）、对主客观数据的综合判断评估（assessment）和治疗方案（plan）。

同时，在20世纪60年代，Mayo诊所也开始开发电子医疗系统。

1970年，佛蒙特州立医院医药中心的医疗部门首次使用PMD。当时数据认证过程中也首次添加了触摸屏技术。

在20世纪70年代和80年代，一些电子病历系统陆续由各种学术及研究机构开发出来，并进一步获得完善。Technicon系统是住院系统；哈佛的COSTAR系统用于门诊记录；HELP系统以及杜克大学的“TheMedicalRecord”是早期的住院护理系统的例子；印第安纳州的Regenstrief病历系统是最早的住院和门诊相结合的系统。

1991年，美国国家科学院NAS（National Academy of Sciences）所属的医学研究所即IOM（Institute of Medicine）出版了著名的“基于计算机的病历—医疗的基础技术”（The Computer-Based Patient Record：An Essential Technology for Health Care）一书。该书提出了需要EHR来改变医疗系统，以便改善医疗质量以及提高安全性的想法。1997年该书经过修订后再次出版。

1996年，克林顿签署了医疗保险改革法案——健康保险携带和责任法案（Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA），这是美国医改历史上里程碑式的立法。该法案对多种医疗健康产业都具有规范作用，包括行政简化规定（要求HHS在电子医疗交易、代码集、唯一医疗标识符以及安全方面采取国家标准），明确了受管辖对象（Covered Entity）、受保护的医疗信息（Protected Health Information，PHI）、医疗信息安全、医疗隐私、数据泄露告知、法律强制执行及违法处罚等。

此外，2009年发布的HIPAA综合规则（HIPAA OmnibusRule）对HIPAA法案修改了HIPAA隐私、安全、数据泄露告知和执行规则等。此次修改实现了HITECH法案的大部分隐私规定和安全规定，以及反基因歧视法案的有关规定。它进一步扩大了受管辖对象，增加了受管辖对象的商业伙伴（Business Associated）及转包商（Subcontractors）的责任和义务。

2000年以前，尽管医疗法规及电子病历取得了很大发展，但是电子病历普及程度还比较低。根据1999年Institute of Medicine(IOM)的报告，手写的诊疗报告与医嘱文件、未经统一的医疗词汇，以及潦草的字迹，会导致诊疗作业的错误。该报告还提出，应该快速引入电子病历纪录、电子医嘱、以及电脑化与网络化的信息系统，能够协助诊疗决策，以降低诊疗错误的机率。

2004年1月，布什总统在他的国情咨文中发起了一项倡议：在未来10年，要让大多数美国人用上电子病历。他说，“通过计算机化的医疗记录，我们可以避免危险的医疗错误、降低成本、并改善医疗护理质量。”

2004年，美国卫生和公众服务部(HHS)部长汤米·汤普森任命大卫(David Brailer)为国家医疗信息技术协调员，“引导开发并在全国范围内实现可互操作的HIT基础”，以实现在10年内为所有美国人建立电子病历的目标。

2006年，CMS明确了自己的角色，即“支持电子病历的发展。”同年，HIMSS发布了《Electronic Medical Records vs Electronic Health Records：Yes，There Is a Difference》白皮书，提出Electronic Medical Record Adoption Model（EMRAM，电子病历应用模型），并以此为依据，评价医疗机构的信息化建设水平。

2007年，HL7发布了《电子病历系统功能模型（EHR System Functional Model，EHR-SFM）》。这一标准的建立历时数年，终于在2007年2月21日获得美国国家标准局的批准成为国家标准。在此之前，电子病历系统的定义已经有了很多种，分别来自美国医学研究所（IOM）、国际标准化组织（ISO）和欧盟标准组织（CEN）等。

2009年1月。奥巴马总统在乔治梅森大学的一次演讲中表示，“EHRs会减少浪费，消除官僚主义，并减少重复而昂贵的医疗检验……它会节省数亿美元并创造成千上万的就业机会——它将通过减少我们的医疗系统内的可预防的致命医疗错误来挽救生命。”

2009年2月17日，美国总统奥巴马签署了《美国复苏和再投资法案》（ARRA）。该“刺激计划”包含了HITECH法案(《卫生信息技术促进经济和临床健康法案》)。该计划将投入200多亿美元在全美推广使用医疗信息技术。从2012财政开始，CMS将根据30天内心脏病、心力衰竭、肺炎病人的再住院率将医院分级。那些与上年相比，再住院率在全国排名后四分之一的医院将受到Medicare罚款，2013年为1%，到2014年为2%，2015年上升到3%。

2010年3月，奥巴马总统签署了"患者保护与平价医疗法案"（简称PPACA或ACA）。此举加强了HITECH法案。随后，国家医疗信息技术协调员办公室（ONC）和CMS依法创建了联邦医保(Medicare)及联邦医助(Medicaid)EHR奖励计划，即有意义的使用经认证的电子健康档案（Meaningful Use of Certified EHRs，简称MU）奖励计划，实施使用有奖，而对不实施EHR的医生或医院进行处罚。

2011年10月，ACOs(责任医疗机构)最终法发布。该法规加强了对健壮的电子病历（robust EHRs）的需求，为农村医生和医院提供了更多的财政奖励；强调数字化收集33项绩效指标的数据；强化了EHR作为医疗质量度量工具的地位；以及要求随机审计。电子病历将成为医疗机构或医生加入ACOs的基本条件，因为“如未能准确、完整、及时报告临床质量指标数据，将会使该ACO面临终止或者受到其它处罚。”

2012年6月。最高法院以5比4的投票支持“平价医疗法”(ACA)。ACA中的许多条款确保了医疗机构或医务人员能迅速过渡到电子病历：（1）医院会更加愿意与那些志趣相同的、业已证明通过数据驱动已成功改善医疗效果（例如预防再住院率）的伙伴合作“结盟”；（2）企业合规计划要求疗养照护机构应实施医护服务持续改进，并用数据加以证明；（3）要参加ACO并想从中获益就必须拥有和使用电子病历。总之，市场力量比以往任何时候都强大，推动了急症后诊疗服务向EMR的快速过渡。

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