中国北方成年人皮下和内脏脂肪分布特点分析！

“营养前沿”栏目由全国疑难及重症肝病攻关协作组主办，北京肝胆相照公益基金会、北京医药科学技术发展协会承办，肝胆相照®-肝胆病在线公共服务平台提供平台支持，段钟平教授任总编辑，孔明博士任副主编，时红波博士任执行编辑。

栏目聚焦肝病领域的国内外最新营养学进展，对营养学的热点、难点问题，展开多种形式的深入学术交流，以指导临床医生切实做好肝病营养诊疗与管理工作。

肥胖是由于能量摄入和消耗之间的不平衡引起的，其特征是脂肪组织在内脏和皮下脂肪中堆积。肥胖会改变脂肪组织的内分泌和代谢功能，是许多代谢性疾病的危险因素。脂肪组织的区域分布已被证明比总体过度肥胖更能预测健康风险。过量的内脏脂肪会促进门静脉高剂量的脂肪因子进入肝脏和其他身体组织，造成严重影响，如糖尿病、非酒精性脂肪性肝病、肾病、癌症和其他健康问题。因此，我们应该重视内脏肥胖的发生风险所带来的健康问题。

近年来，CT成像成为一种准确量化腹部脂肪参数区域分布的方法，被认为是评估身体成分的金标准。据报道，不同种族、饮食习惯、体育活动和其他因素可能会导致不同的身体成分。在中国北方，对于不同BMI腹部脂肪区域分布的潜在人口统计学异质性和内脏肥胖风险的研究较少。

因此，首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心四科（原疑难肝病及人工肝中心）段钟平教授牵头了一项多中心研究，分析不同性别、年龄和BMI的健康人群中第三腰椎水平的脂肪组织分布和内脏肥胖的比例情况。

这一研究论文“Assessing visceral obesity and abdominal adipose tissue distribution in healthy populations based on Computed Tomography: A large multicenter study cross-sectional in China”发表于Frontiers in Nutrition。本期“营养前沿”，我们对其进行分享，以帮助大家提高临床及科研思维能力。

资料与方法

1 研究对象

在这项多中心回顾性横断面研究中，从2016年1月至2021年3月共收集了1787例健康人群，数据来源于中国北方4家具有代表性的医院（首都医科大学附属北京佑安医院、大连医科大学附属第二医院、兰州大学附属第一医院和南阳市第一人民医院）。

纳入标准：（1）年龄≥20岁；（2）有可进行测量的腹部CT检查（包含L3水平）；（3）BMI≥18.5 kg/m2。

排除标准：（1）恶性肿瘤；（2）各种慢性疾病，如心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝炎和慢性肾功能不全；（3）各种重症疾病，如肝衰竭、呼吸和循环衰竭、肾衰竭和重症胰腺炎；（4）内分泌疾病和代谢综合征，如甲状腺功能异常和糖尿病；（5）目前正在使用糖皮质激素治疗的自身免疫性疾病；（6）精神类疾病。

从电子病历系统中获得个人信息，包括性别、年龄、身高、体重和诊断。根据WHO标准，BMI分为正常（18.5-25 kg/m2）、超重（25-30 kg/m2）和肥胖(≥30 kg/m2）组。

图1 中国北方四座代表性城市

2 标准定义

根据世界卫生组织（world health organization，WHO）标准将BMI分为：正常/健康体重（18.5~25.0 kg/m2）、超重（25.0~30.0 kg/m2）、肥胖（≥30.0 kg/m2）。内脏肥胖的诊断标准是先前报道的在男性和女性L3水平内脏脂肪组织面积≥100cm2。这一标准被用作亚洲人群中定义肌肉减少症性肥胖和诊断内脏肥胖的一个临界值。

3 腹部脂肪组织评估方法

在这项研究中，所有的健康人群都进行了腹部CT扫描。从放射科PACS系统中获得了第三腰椎（L3）中间水平的横断面CT图像，并以dicom格式进行研究。使用SliceOmatic软件对脂肪组织参数进行分析。以不同的CT阈值（Hounsfield Units，HU）进行组织分割，内脏脂肪组织的CT密度阈值为−150~−50HU，皮下脂肪组织的CT密度阈值为−190~−30HU。图2显示，内脏脂肪组织区域用黄色表示，皮下脂肪组织区域用紫色表示。通过软件可以自动计算出VAT和SAT的横截面积，总脂肪组织（Total Adipose Tissue，TAT）为VAT和SAT之和。其面积与身高平方的比值得到内脏脂肪组织指数（Visceral Adipose Tissue Index，VATI cm2/m2）、皮下脂肪组织指数（Subcutaneous Adipose Tissue Index，SATI cm2/m2）和总脂肪组织指数（Total Adipose Tissue Index，TATI cm2/m2）。

图2 CT扫描显示正常BMI伴和不伴内脏肥胖个体的身体组成

A代表正常BMI伴内脏肥胖的个体，BMI为23.2kg/m2，内脏脂肪组织面积为207 cm2。B代表正常BMI不伴内脏肥胖的个体，BMI为23.2 kg/m2，内脏脂肪组织面积为23.9 cm2。

4 统计分析

使用R×64 4.0.3（http://www.r-project.org/）、Origin 9.0（Origin lab，Northampton，MA，USA）和SPSS 26.0（Version 26.0；IBM Corp，Armonk，NY，UAS）统计软件来分析数据并制作图表。P<0.05为差异有统计学意义。分类变量以频数（%）来表示，并采用卡方检验进行比较。连续数据表示为中位数（四分位间距差）。两组间连续变量的比较采用Mann-Whitney U检验。通过散点图显示脂肪组织指数（VATI、SATI和TATI）与年龄和BMI之间的相关性，并使用Pearson相关系数进行评估。

结 果

1 研究人群

本研究共纳入健康人群1787例，其中男性902例（50.5%），女性885例（49.5%）。样本平均年龄为45.3±15.2岁（20~88岁），平均BMI为23.5±3.2 kg/m2（18.5~38.7 kg/m2）。正常体重组1284例，超重组434例，肥胖组69例。对于腹部脂肪参数分析，男性中位VAT（120.9 vs 67.2 cm2，P<0.001）、中位VATI（39.1 vs 25.6 cm2/m2，P<0.001）和中位TAT（244.0 vs 221.0 cm2，P=0.004）均高于女性。与男性相比，女性有更高的中位SAT（116.9 vs 146.7 cm2，P<0.001）、中位SATI（38.8 vs 55.8 cm2/m2，P<0.001）和中位TATI（81.2 vs 83.7 cm2/m2，P=0.003）。男性内脏肥胖比例显著高于女性（60.8% vs 30.4%，P<0.001）。

2 脂肪组织参数与年龄和BMI的相关性

不同年龄段（20-29岁、30-39岁、40-49岁、50-59岁、≥60岁）男性（表1）和女性（表2）脂肪组织参数的比较。我们的数据显示，腹部脂肪参数在男性和女性中呈现不同的变化趋势。男性VAT和VATI在60岁前逐渐升高，60岁后有下降趋势，40岁以前SAT和SATI随年龄增长呈上升趋势，40岁以后呈下降趋势。而在女性，所有的脂肪参数（VAT，VATI，SAT和SATI）随着年龄的增长而增加。相关分析显示VATI和TATI均与年龄呈中度正相关（r=0.522，P<0.001；r=0.362，P<0.001)，且女性的相关性高于男性（r=0.254，P<0.001；r=0.125，P<0.001）。

此外，图3显示女性SATI与年龄呈弱正相关（r=0.165，P<0.001），而男性SATI与年龄之间呈弱负相关（r=-0.066，P=0.046）。图4显示了BMI与腹部脂肪参数在不同性别之间的相关性。结果显示，男性和女性的脂肪参数（VATI、SATI和TATI）与BMI均呈显著的正相关（P<0.001）。

图3 不同性别脂肪组织指数（VATI、SATI、TATI）与年龄相关性的散点图

图4 不同性别脂肪组织指数（VATI、SATI、TATI）与BMI相关性的散点图

3 内脏肥胖在不同性别、年龄和BMI中的分布

BMI正常的女性中，内脏肥胖的比例随着年龄的增长而逐渐增加，20-29岁、30-39岁、40-49岁、50-59岁和≥60岁的女性内脏肥胖的比例分别为3.5%、7.5%、14.1%、23.5%和51.3%（图5）。而在BMI正常的男性中，60岁前内脏肥胖的比例逐渐升高，但≥60岁时男性内脏肥胖比例略有下降。20-29岁、30-39岁、40-49岁、50-59岁和≥60岁男性内脏肥胖比例分别为22.8%、50.5%、57.1%、63.9%和54.9%（图5）。值得注意的是，在BMI正常的老年男性和老年女性中，内脏肥胖的比例均大于50%。在超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）的男性和女性中，内脏肥胖比例随年龄的增长呈进行性增加，20-29岁、30-39岁、40-49岁、50-59岁、≥60岁的女性内脏肥胖比例分别为46.2%、51.4%、52.5%、61.5%和84.6%，男性内脏肥胖比例分别为63.9%、88.9%、88.4%、96.6%和100%（图6）。

图5 BMI正常人群不同年龄层内脏肥胖比例

图6 超重或肥胖人群不同年龄层内脏肥胖比例

讨 论

脂肪组织作为身体成分的重要组成部分，在能量调节中起着重要作用。它通过产生脂肪因子，在调节脂质代谢、糖代谢、胰岛素敏感性、血管生成、食欲和炎症等方面发挥重要作用。身体成分参数分析是一种新兴的方法，很容易从CT图像中获得。关于中国北方健康人群正常BMI伴内脏肥胖的比例研究较少。因此，我们收集了来自中国北方4个具有代表性医院的1787例健康人群，对他们进行了腹部CT检查，并分析腹部脂肪分布情况。我们发现，腹部脂肪分布在不同性别、年龄和BMI之间存在差异。无论年龄如何，男性内脏肥胖的比例明显高于女性。有趣的是，我们发现在正常BMI的男性和女性中，内脏肥胖的比例都很高，老年人的内脏肥胖比例甚至超过50%。

众所周知，肥胖的流行构成了一个重大的公共健康问题，因为肥胖增加了许多疾病的发生风险。研究表明，脂肪组织的区域分布比总体肥胖更能预测健康风险。腹部脂肪主要由内脏脂肪和皮下脂肪两种脂肪组织构成。对于性别分析，我们的数据显示VAT和SAT的分布存在性别差异。男性VAT和VATI高于女性，而女性SAT和SATI高于男性。脂肪组织分布的性别二型性可能与不同的性激素有关。从进化的角度来看，这也可能与不同的生殖策略有关。研究表明，男性比女性患代谢损伤和相关疾病（胰岛素抵抗和2型糖尿病）的风险更高。VAT与胰岛素抵抗、2型糖尿病、心血管疾病、高血压、癌症、睡眠呼吸暂停综合征和代谢综合征密切相关。因此，男性可能比女性有更多的内脏脂肪，且疾病的发生风险更高。也有报道称，SAT减少与女性代谢综合征相关，但SAT的增加对男性代谢综合征有不利影响。女性的低SAT也与肝硬化患者的死亡率增加有关。因此，女性高水平SAT和男性低水平SAT可能减少代谢性疾病的发生风险。

我们的数据显示，无论男性还是女性，VATI都与年龄增长呈正相关，女性的VAT更容易受年龄的影响。据报道，心血管疾病的患病率随着年龄的增长而增加，老年人心血管疾病的危险因素也比年轻人多，这可能是因为大多数老年人比年轻人有更高的内脏脂肪有关。

男性和女性在VAT积累方面的差异随年龄的增加而减少，年龄越大差异越小。有文献报道，绝经前女性患心脏代谢疾病的风险低于同年龄和BMI的男性，但绝经后女性和男性患代谢性疾病的风险相似。我们的数据也说明了这一现象。绝经前女性的中位VAT低于同年龄和BMI的男性，当年龄大于60岁时，男性和女性的中位VAT相似（122.0 vs 120.2 cm2）。对于皮下脂肪组织的分析，我们的数据显示，皮下脂肪组织与年龄的相关性在男性和女性之间是相反的。一项多中心研究也得出了类似的结果，但这种现象存在的潜在机制有待进一步研究。

在亚洲人群中，内脏肥胖已经成为比BMI更可靠的肥胖指标。研究表明，在预测腹腔镜结直肠癌手术预后方面，与BMI相比，内脏肥胖可能是更有用的临床预测指标。有文献报道，高VAT在评估急性胰腺炎的严重程度和预后方面也优于BMI。研究也表明，有内脏肥胖但不伴总体肥胖（VAT≥100 cm2 plus BMI<25 kg/m2）的受试者比没有内脏肥胖的总体肥胖（VAT<100 cm2 plus BMI≥25 kg/m2）受试者具有更多的代谢危险因素。因此，不是所有的肥胖人群均出现糖尿病和心血管疾病，而这些疾病似乎与内脏肥胖有关，即使在瘦人身上。我们的研究结果表明，正常BMI人群内脏肥胖的比例较高，老年人内脏肥胖的比例甚至超过50%。这提示我们，BMI正常的健康人内脏肥胖需要更加小心地管理，否则许多潜在疾病的风险可能会被忽视。据报道，戒烟和控制饮酒习惯对于预防内脏肥胖和相关并发症至关重要。也有报道称有氧运动与抗阻运动相结合可减少肌肉减少症肥胖的发生。一般来说，在不同人群中减少内脏肥胖可以降低冠心病和代谢性疾病的风险。

综上，这是中国北方第一个大样本、多中心、基于健康年轻人群的研究。我们发现CT测量的腹部脂肪参数在不同性别、年龄和BMI的分布存在差异。有趣的是，我们发现在正常BMI的男性和女性中，内脏肥胖的比例很高，老年人的内脏肥胖比例甚至超过50%。临床和健康指南一般不建议对正常体重伴内脏肥胖的患者进行评估和管理。研究结果提示我们应该更加关注正常体重伴内脏肥胖人群的健康问题，而对于正常体重伴内脏肥胖的健康人群，锻炼和保持健康的生活方式尤为重要。

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