何丽：健康管理实践中的营养与运动干预

健康管理实践中的营养与运动干预
( DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2015.04.019 ) 何丽
Email：he_li_capm@126.com作者单位：102206 北京，中国疾病预防控制中心营养与健康所健康管理的目的是投入最优化的资源以获取最大的健康效益。落实到实践操作过程中：健康体检是前提，健康评估是手段，健康干预是关键，健康促进是目的。因此，健康管理是以人的健康为中心，连续不断、周而复始、螺旋上升的全人全程全方位的健康服务[1]。在健康管理的过程中，生活方式的管理是贯穿始终的基本方法。对于健康人群和慢病高危人群，提倡以生活方式干预的管理为唯一方法；对于疾病早期和（或）轻度患者，主张首先通过生活方式干预来改善患者的健康状况，即使采用药物治疗后，也不能放松生活方式的管理[2]。营养干预和运动干预是生活方式管理中最重要的两个环节，也就是我们通常所说的'管好嘴'和'迈开腿'。一、健康管理中的营养干预措施营养干预（nutrition intervention）是对人们营养上存在的问题进行相应改进的对策，营养干预是改善人们营养状况的重要措施。大量的动物实验与人群营养干预研究表明，营养干预能有效降低营养不良、肥胖、维生素缺乏的发病率，同时防止糖尿病、高血压、高血脂等慢性病的发生，降低癌症的发病率。营养干预是防治营养相关慢性病有效并且经济的重要方法。1平衡膳食和合理营养从营养学来讲，能使人体的营养需要与膳食供给之间保持平衡状态，能量及各种营养素满足人体生长发育、生理及体力活动的需要，且各种营养素之间保持适宜比例的膳食，称作平衡膳食[3]。《中国居民膳食指南》（2007）[3]是根据营养学原理，紧密结合我国居民膳食消费和营养状况的实际情况制定的，是指导广大居民实践平衡膳食，获得合理营养的科学文件。其目的是帮助我国居民合理选择食物，并进行适量的身体活动，以改善人们的营养和健康状况，减少或预防慢性疾病的发生，提高国民的健康素质。虽然2007版的《中国居民膳食指南》发布已经近8年，但普及推广不够，应加大宣传的力度。应大力提倡开发出适合中国饮食文化、简单实用、可操作性强，防治慢性疾病的膳食结构。要做到平衡膳食，要求从膳食合理搭配做起，也就是要吃多样化食物。没有一种天然食物能满足人体所需的全部营养素，因此，膳食必须由多种食物组成。同时，要保证 ，即：碳水化合物提供的能量占总能量的55%～65%，蛋白质提供的能量占10%～15%，脂肪提供的能量占20%～25%。还必须做到蛋白质食物来源组成合理，脂肪食物来源组成合理以及
各种营养素摄入量均达到供给量标准。合理营养是健康的物质基础，而平衡膳食是合理营养的根本途径。在健康管理的营养干预中，这是必须掌握并能灵活运用的基础内容。2膳食营养素参考摄入量膳食营养素参考摄入量（dietary reference intakes, DRIs）是一组每日平均膳食营养素摄入量的参考值，各国公认的DRIs包括以下4个营养水平指标。平均需要量平均需要量（estimated average requirement, EAR）是根据个体需要量的研究资料制订的，是根据某些指标判断可以满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中50％个体需要量的摄入水平。这一摄入水平不能满足群体中另外50%个体对该营养素的需要。EAR是制订推荐摄入量（recommended nutrient intakes， RNI）的基础。推荐摄入量推荐摄入量（Recommended Nutrient Intake, RNI）是指可以满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中绝大多数个体（97%～98%）的需要量的摄入水平。长期摄入RNI水平，可以满足机体对该营养素的需要，维持组织中有适当的营养素储备和保持健康。与EAR相比，RNI在评价个体营养素摄入量方面的用处有限，当某个体的营养素摄入量低于RNI时，并不一定表明该个体未达到适宜营养状态。适宜摄入量适宜摄入量（adequate intakes，AI）是基于对健康人群所进行的观察或实验研究，而得出的具有预防某种慢性病功能的摄入水平。它的数值一般大于EAR，也可能大于RNI。在缺乏肯定的资料作为EAR和RNI的基础时，AI可作为营养素供给量目标。可耐受最高摄入量可耐受最高摄入量（tolerable upper intakes， UL）系指在生命某一阶段和性别人群，几乎对所有个体健康都无任何副作用和危险的每日最高营养素摄入量。它的制订是基于最大无作用剂量，再加上安全系数（人体试验结果则无须安全系数），目的是为了限制膳食和来自强化食物及膳食补充剂的某一营养素的总摄入量，以防止该营养素引起的不良作用。“ 2014年出版的《中国居民膳食营养素参考摄入量》（2013版）在以上4项指标的基础上新增3项指标[4]。宏量营养素可接受范围宏量营养素可接受范围（acceptable macronutrient distribution ranges，AMDR）：指脂肪、蛋白质和碳水化合物3种宏量供能营养素理想的摄入范围，该范围可以提供人体对这些必需营养素的需要，并且有利于降低慢性病的发生危险，常用占能量摄入量的百分比表示。AMDR的显著特点是具有上限和下限，如果一个个体的摄入量高于或低于推荐的范围，可能引起罹患慢性病的风险增加，或导致必需营养素缺乏的可能性增加。预防非传染性慢性病的建议摄入量预防非传染性慢性病的建议摄入量（proposed intakes for preventing non?communicable chronic diseases，PI?NCD，简称建议摄入量，PI）：膳食营养素摄入量过高或过低导致的慢性病一般涉及肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常、脑卒中、心肌梗死以及某些癌症。PI?NCD是以非传染性慢性病（NCD）的一级预防为目标，提出的必需营养素的每日摄入量。当NCD易感人群某些营养素的摄入量接近或达到PI时，可以降低他们发生NCD的风险。特定建议值特定建议值（specific proposed levels，SPL）：近几十年的研究证明营养素以外的某些膳食成分，其中多数属于植物化学物，具有改善人体生理功能、预防慢性疾病的生物学作用。某些疾病易感人群膳食中这些成分的摄入量达到或接近SPL时，有利于维护人体健康。3美国新版健康饮食建议每隔5年，美国政府都会发布新版本的《美国居民膳食指南》，目的旨在提升全民健康水平以及指导公民如何健康饮食，均衡营养。该指南同时也指导食品公司在产品包装上提供必要的营养信息或建议。美国膳食指南咨询委员会（DGAC）今年2月份发布了新版健康饮食建议[5]。该建议指出健康的饮食模式不是消除某一类食品，而是可以灵活组合不同类别的食物，量身定制个体化的饮食策略，以符合不同个体的健康需求、饮食偏好和文化传统。健康饮食模式应包括丰富的植物性食物，如蔬菜、水果、全谷类、豆类、坚果和种子，以及低热量动物性食物。这份建议将提交到美国健康、人类服务和农业部门，用于制订2015年的美国居民膳食指南。这份长达570页的报告给出了一些新的建议，以促进健康和预防疾病。● 该建议支持居民多摄入水果、蔬菜、全谷物、低脂或脱脂奶制品、海产品、豆类和坚果；限制红肉、加工肉类、糖和精制谷物的摄入；● 建议支持摄入适量咖啡，但不再限制美国人的胆固醇摄入量——这是一个惊人的改变！而在2010年美国居民膳食指南中，将胆固醇的每日摄入量限制在300 mg以内。DGAC指出，目前的证据显示膳食胆固醇和心脏病之间没有明显的相关性。虽然高胆固醇食物如蛋黄、动物内脏、海鲜等一直被认为是增加心血管疾病的风险因素之一，但多年来的科学研究并没有发现这两者之间存在明确的因果关系。由于一直缺少明确的科学证明，以及人体产生的胆固醇往往比饮食中蕴含的多得多这一事实。DGAC最终决定不再视胆固醇为“过度摄入需要注意的营养成分”，这项改动并非说明胆固醇完全无害，只是认为其危害性不足以对之加以限制，胆固醇仍然是心血管健康的潜在威胁之一。新建议为咖啡爱好者带来了好消息，DGAC指出，每天摄入3~5杯咖啡（相当于400 mg咖啡因）也可以作为健康饮食的一部分；最新数据表明，咖啡可以降低2型糖尿病和心血管疾病风险。DGAC不建议加糖、加乳脂和加奶咖啡的摄入。DGAC指出，美国人摄入钠盐仍较多，平均每人每天摄入量接近3.5g；建议每人每日摄入量为2.3g，而不是1.5g，即使是高血压、糖尿病或慢性肾脏病患者。同时建议每天摄入来自饱和脂肪的热量不超过10%，来自添加糖的热量亦不超过10%，相当于12茶匙糖。目前，美国人平均每天要摄入22~30茶匙糖，主要来自果汁和高糖饮料。减少糖摄入要从能量饮料开始，水是首选的饮品。第8版（即2015版）《美国居民膳食指南》将于今年秋季正式发布。4预防和管理慢性病的膳食模式膳食模式是指人们在日常饮食中摄入的主要食物种类以及数量的相对构成，是决定膳食质量和营养水平的物质基础。在健康管理的实践活动中，研究膳食模式对健康和疾病的影响比研究单个食物成分更加科学合理，因为食物对健康与疾病的影响是多种膳食因素共同作用的结果[6]。DASH膳食DASH膳食（dietary approaches to stop hypertension）：DASH膳食源于美国国家心、肺和血液研究所支持的2项大型多中心随机对照饮食干预研究，该研究旨在探索膳食模式对血压的影响作用。DASH饮食的组成中含有丰富的蔬菜、水果、低脂乳制品、全谷物、禽肉类、鱼和坚果，而甜食、含糖饮料和红肉较少。DASH饮食的营养特点是总脂肪含量、饱和脂肪和胆固醇含量均低，而钾、镁、钙、蛋白质和膳食纤维含量丰富。DASH膳食的流行病学研究结果表明：增加膳食中水果、蔬菜和低脂奶制品的摄入量，钙和镁的摄入量也会相应增加，结果是能增加胰岛素的敏感性，降低患代谢综合征、2型糖尿病和高血压的风险；美国的护士健康研究发现，保持DASH膳食特点, 可以使冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的风险降低（致命和非致命的：RR=0.76），卒中的风险降低（RR=0.82），降低血浆C-反应蛋白（CRP）和IL?6的水平[7]。DASH膳食可提高机体的抗氧化能力，降低氧化应激，但可能会增加脂联素水平、脂肪因子的抗炎性和胰岛素敏感性，可以减少炎症标志物如CRP的产生。我国高血压健康教育处方中国高血压基层管理指南（2014年修订版）[8]也为我国的高血压高位人群和患者开出了健康教育处方。低盐膳食处方膳食营养因素在高血压的发病中有重要的作用，如饮食偏咸。轻度高血压患者通过合理饮食，就有可能使血压下降；即使较严重的，已经在服药的高血压患者，也可通过饮食疗法降低血压，减少用药剂量和预防并发症。高血压患者膳食盐的摄入量应该控制在6 g/d之内。具体措施如下：改变烹饪方法，减少用盐量；少用含盐高的佐料；尽量少吃或不吃含盐多的食品；在加用食盐时，最好使用有计量单位的容器，如盐勺，做到心中有数；食用包装食品时，要注意食物标签，了解含盐量；在外就餐时，要告知服务人员，制作食品时，尽量少加盐，不要口味太重；多食用新鲜蔬菜。限酒处方中度以上饮酒量与血压水平呈显著正相关，饮酒可抵抗药物的降压作用。目前认为喝酒所致的高血压是可逆的，只需戒酒或减饮酒量就可使血压降低或恢复正常，目标是戒酒。具体措施如下：认识饮酒的危害；树立一定要戒酒的观念；如饮酒，建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒者，葡萄酒小于100 ml（相当于2两），或啤酒小于250 ml（半斤），或白酒小于50 ml（1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不饮高度烈性酒；酒瘾严重者，可借助药物戒酒。戒烟处方高血压患者吸烟会大幅增加心血管病风险，对每个吸烟的高血压患者都应指导戒烟。戒烟的益处大，降低心血管病风险的效果明显，且任何年龄戒烟均能获益。成功戒烟的窍门：丢弃所有的烟草、烟灰缸、火柴、打火机，避免一见到这些就“条件反射”地想要吸烟；避免参与往常习惯吸烟的场所或活动；烟瘾来时，坚决拒绝烟草诱惑，提醒自己：只要再吸1支就足以令之前所有努力前功尽弃；做深呼吸活动或咀嚼无糖口香糖；尽量不用零食代替烟草以免引起血糖升高，身体过胖；用餐后喝水、吃水果或散步来代替饭后1支烟的习惯；安排一些体育活动，如游泳、跑步、钓鱼、打球等，一方面可以缓解压力和精神紧张，另一方面还有助于把注意力从吸烟上引开；请家人监督，并对戒烟的成就给予鼓励或奖励。地中海饮食地中海饮食的特点是含有丰富的植物性食物，主食采用粗加工方式，食材一般很新鲜，以水果作为甜点，较少使用糖浆与蜂蜜调味，烹调油多采用橄榄油，每日摄入少量低脂的乳制品，每周不超过4个鸡蛋，较少摄入红肉，每天采用少量葡萄酒佐餐等。坚持地中海饮食可降低心血管事件和卒中的发病率[9]，有报道地中海饮食可使心血管疾病发病率降低30%[10]。坚持地中海饮食还可以降低糖尿病、代谢综合征及阿尔茨海默病的发病风险。地中海饮食已成为世界公认的健康饮食模式。其饮食模式中有很多可借鉴之处，如增加蔬菜水果以及奶制品的摄入量，增加白肉减少红肉，经常采用富含单不饱和脂肪酸的橄榄油或茶油等。二、健康管理中的运动干预措施通过促进身体活动并结合控制其他危险因素（如吸烟、酗酒、饮食失衡等），能有效地降低个体和人群慢性病的发生、发展和病死率。很多国家现行的临床医生工作指南中，已将身体活动指导作为治疗2型糖尿病、代谢综合征和肥胖症的必要措施；同时身体活动也作为抑郁症、骨关节系统疾病、肿瘤等治疗或康复的重要手段。2011年，我国原卫生部疾病预防控制局颁发了《中国成人身体活动指南》（试行）[11]，其内容主要包括身体活动基本知识、推荐活动量、个体干预、公共政策及老年人和常见慢性病患者的身体活动指导等。身体活动指由于骨骼肌收缩产生的机体能量消耗增加的活动。进行身体活动时，人体的反应包括心跳、呼吸加快、循环血量增加、代谢和产热加速等。这些是身体活动产生的健康效益的生理基础。身体活动也可分为有氧代谢运动和无氧代谢运动，简称有氧运动和无氧运动。有氧运动有氧运动也叫耐力运动：指躯干、四肢等大肌肉群参与为主的、有节律、时间较长、能够维持在一个稳定状态的身体活动（如长跑、步行、骑车、游泳等）。它以有氧代谢为主要供能途径。有助于增进心肺功能、降低血压和血糖、增加胰岛素敏感性、改善血脂和内分泌系统的调节功能，提高骨密度、减少体内脂肪蓄积、控制不健康的体重增加。如以4 km/ h的中等速度步行、12 km/ h的速度骑自行车等均属于有氧运动。无氧运动无氧运动：指以无氧代谢为主要供能途径的身体活动，一般为肌肉的强力收缩活动，因此不能维持一个稳定的状态。运动中用力肌群的能量主要靠无氧酵解供应。无氧运动也可发生在有氧运动末期，是抗阻力肌肉力量训练的主要形式。无氧运动同样有促进心血管健康和改善血糖调节能力等方面的作用，特别是对骨骼、关节和肌肉的强壮作用更大，不仅可以保持或增加瘦体重，延缓身体运动功能丧失，还有助于预防老年人的骨折和跌倒及其造成的伤害，也有助于多种慢性疾病的预防控制。身体活动强度身体活动强度：指单位时间内身体活动的能耗水平或对人体生理刺激的程度。代谢当量（metabolism equivalent，METs，Met）指相对于安静休息时身体活动的能量代谢水平。1 Met 相当于每分钟每公斤体重消耗3.5 ml 氧，或每公斤体重每分钟消耗1.05 kcal（1 kcal=4.186 kJ）能量的活动强度。代谢当量是目前国际上反映身体活动绝对强度的常用单位[11]。一般以大于等于6 Met 为高强度；3～5.9 Met 为中等强度；1.1～2.9 Met 为低强度。身体活动总量与健康效益身体活动总量与健康效益：每周150 min中等强度或75 min高强度，即每周8～10 Met·hr 的身体活动总量可以增进心肺功能、降低血压和血糖、增加胰岛素敏感性、改善血脂、调节内分泌系统、提高骨密度、保持或增加瘦体重、减少体内脂肪蓄积、控制不健康的体重增加等。这些作用的长期结果可以使冠心病、脑卒中、2型糖尿病、乳腺癌和结肠癌的发病风险降低20%～30%；也有助于延长寿命，预防高血压、骨质疏松症、肥胖症和抑郁症，增加骨密度，改善骨关节功能、缓解疼痛；对缓解健康人焦虑和抑郁症状、延缓老年人认知功能的下降也有一定帮助。身体活动量增加到每周300 min中等强度或150 min高强度（总量16～20 Met·hr），可以获得更多的健康效益。对于高危个体的保护（如老年人），在强调坚持适中强度的同时，应鼓励其完成推荐的身体活动总量。推荐健康成人每日身体活动量总量应达到6～10 千步当量，其中至少应有4～6 个千步当量中等强度有氧运动。各种身体活动的能量消耗都可用千步当量数结合体重和活动时间来计算。1 个千步当量身体活动约消耗22 kJ/kg 体重（0.525 kcal/kg 体重）。慢性病患者的运动处方 运动的强度应为中等：
①运动中心跳加快、微微出汗、自我感觉有点累； ②运动中呼吸频率加快、微喘，可以与人交谈，但是不能唱歌； ③步行速度为每分钟120步左右； ④运动中的心率（次/min）=170－年龄； ⑤休息后约10 min内，锻炼所引起的呼吸频率增加明显缓解，心率也恢复到正常或接近正常。运动持续时间：每周至少进行5~7次运动，最好坚持每天运动。一次运动应在30 min左右，或每日累计30 min以上。运动的形式需要个体化：这一方面需要根据血压、体重等水平的高低进行选择，以利于安全；另一方面，也要考虑到个人的喜好、体质，以利于维持。运动项目：以节律缓慢而动作松弛的项目为最适宜，可以采取有氧、阻力、伸展及增强肌力等形式的锻炼。这种运动是大肌群运动，如快走（4 000步/h）、游泳、骑自行车等。尤其是步行、快走、慢跑，既不需要任何体育设施，又不需要指导老师，是应用最广的锻炼项目。对于个体而言，运动量以运动后第2天感觉精力充沛、无不适感为宜。提倡循序渐进，贵在坚持。同时在运动中注意防止发生运动外伤。若有任何不适要停止活动并及时就医。适当增加生活中的体力活动，可以做些家务、步行购物等活动，使每天的步行总数达到或接近1万步。患有高血压的患者运动时应注意：①高血压患者清晨6~10点血压常处于比较高的水平，是心血管事件的高发时段，最好选择下午或傍晚进行锻炼。②应尽量避免短跑、举重等短时间剧烈使用肌肉和需要屏气一蹴而就的无氧运动，这类运动会使血压瞬间剧烈上升，引发危险。③安静时血压未能很好控制或超过180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者暂时禁止中度及以上强度的运动。参考文献[1]郭清. 健康管理学概论患者[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2011.[2]王培玉, 刘爱萍. 健康管理学[M]. 北京: 北京大学医学出版社, 2012.[3]中国营养学会. 中国居民膳食指南[M]. 拉萨: 西藏人民出版社, 2010.[4]中国营养学会. 中国居民膳食营养素参考摄入量(2013版) [M]. 北京: 科学出版社, 2014. [5]Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee. [EB/OL] http://www./dietaryguidelines/2015?scientific?report/[6]葛声. 慢病防治中不同膳食模式的作用及合理选择[J]. 中华健康管理学杂志, 2014, 8(6): 364?368.[7]Fung TT, Chiuve SE, McCullough ML, et al. Adherence to a DASH?style diet and risk of coronary heart disease and stroke in women[J]. Arch Intern Med, 2008, 168(7): 713?720.[8]《中国高血压基层管理指南》修订委员会. 中国高血压基层管理指南(2014年修订版) [J]. 中华健康管理学杂志, 2015, 9(1): 20?30.[9]Estruch R, Ros E, Salas?Salvado J, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet[J]. N Engl J Med , 2013, 368(14): 1279?1290.[10]Schroder H, Salas?Salvado J, Martinez?Gonzalez MA, et al. Baseline Adherence to the Mediterranean Diet and Major Cardiovascular Events: Prevention on Diet Mediterranean Trial [J]. JAMA Intern Med, 2014, 174(10): 1690?1692.[11]中华人民共和国卫生部疾病预防控制局. 中国成人身体活动指南(试行)[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2011.（收稿日期：2015?06?01）（本文编辑：袁庆）

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