孕期贫血

概述

孕期贫血为常见病，孕妇由于受到一些生理因素的影响出现贫血。主要临床表现有乏力、头晕甚至心悸、皮肤黏膜苍白等，危险性大，常见的危害有可有引起流产、早产、胎盘早剥、死胎。此病还会发生贫血性心脏病，甚至导致贫血性心力衰竭，可能危及母婴生命。发现此病一定要及时治疗，通过去除病因、治疗基础疾病、增加营养补充缺乏元素进行治疗，有严重贫血的可选择成分输血，经过积极治疗，治愈后一般不留有后遗症。

乏力、头晕、心悸、皮肤黏膜苍白

疾病分类

缺铁性贫血

是指体内贮存铁消耗殆尽，红细胞生成受到影响发生的小细胞低色素性贫血。

巨幼细胞贫血

是指由于叶酸和(或)维生素B12缺乏，细胞DNA合成障碍引起骨髓和外周血细胞异常的贫血。

病因

由于孕妇受到一些生理因素的影响(如妊娠期孕妇血容量平均增加50%，妊娠早期呕吐、食欲不振等)，可使血液中的血红蛋白相对降低，或铁、叶酸、维生素等营养物质摄入不足引起血红蛋白不足，当孕妇的血红蛋白低于100g/L时即出现贫血。易见于妊娠期妇女。

主要病因

妊娠期铁的需要量增加

妊娠期间由于胎儿生长发育和子宫增大需要铁，红细胞增加时，红细胞中血红蛋白的合成也需要铁。此外，母体内还要储存一部分供分娩时失血和产后哺乳的消耗。因此，孕妇于妊娠期体内所需要的铁量(4mg/d以上)比末期孕妇所需要铁量(1mg/d)高4倍。身体对铁质的需要量超过饮食入量时，就会引起贫血。

食物中营养不足

孕妇饮食中如果缺少铁质、蛋白质、维生素B12或叶酸等营养物质，可以引起缺铁性贫血或巨幼细胞贫血(叶酸缺乏性贫血、维生素B12缺乏性贫血)。怀孕早期，常有恶心、呕吐、少食、挑食、不进食等早孕反应，造成摄入的营养不足，在血红蛋白合成时缺少蛋白质、铁质及维生素等营养物质，以至于影响血红蛋白的合成，使之减少而至贫血。

铁质吸收障碍

食物中所含铁质，必须先经胃液中盐酸的作用，转变为亚铁盐才能被小肠吸收到血液中，然后送到骨髓中造血。如果孕妇原有胃肠疾病或在妊娠期肠胃道功能减弱，则胃液分泌不足，胃酸减少，使含铁物质在胃中不能转化，吸收困难，因此体内缺铁而产生贫血。

急性或慢性失血者

如果孕妇在怀孕前曾有急性出血未经彻底治愈而贫血者，或妊娠期间持续小量出血，如胃及十二指肠溃疡、肾盂肾炎、痔疮出血等都可引起不同程度的贫血。

肠道寄生虫病

如钩虫病引起的贫血比较多见的，假如妊娠合并钩虫病，则孕妇会有较为严重的贫血。

生育过多

孩子生的过多、过密或哺乳时间过长，由于铁剂供应不足，也容易引起贫血。

流行病学

缺铁性贫血是临床上最常见的贫血，在育龄妇女和婴幼儿中发病率最高。在大多数发展中国家里，约有2/3的育龄妇女缺铁，其中约1/3患缺铁性贫血。在发达国家中，亦有20%的育龄妇女和40%左右的妊娠妇女缺铁。在我国巨幼细胞贫血以营养性叶酸缺乏为主，以山西、陕西及河南等地的农村较为多见。维生素B12缺乏者较少。

好发人群

妊娠期妇女由于对营养物质需求量增加，当营养物质摄入不足时引起血红蛋白不足。

症状

孕期贫血中轻度贫血者，除皮肤黏膜苍白外，很少有其他明显症状。病情较重者，则常有腹胀、腹泻、手足麻木等消化道及精神神经症状。长期严重贫血者可发生出血、感染、贫血性心脏病、心力衰竭的并发症。

典型症状

缺铁性贫血

腹胀、腹泻、食欲不振、全身乏力、面色苍白、头晕眼花、心慌气短。

可出现指(趾)甲扁平、脆薄易裂或反甲、皮肤干燥、毛发失去光泽、易脱落及舌炎。

巨幼细胞贫血

消化道症状，如恶心、呕吐、腹泻、舌炎。常伴有软弱无力、头晕、眼花、表情淡漠，皮肤黏膜苍白、干燥，水肿、低热、心悸、气短，甚至可以出现心衰。

神经系统症状，维生素B12缺乏可有神经系统症状，如手足麻木、感觉障碍、行走困难。甚至出现精神症状，如妄想、忧郁等。

其他症状

长期严重贫血者，由于心肌代偿供血及缺氧，可发生贫血性心脏病，在妊娠或分娩期易发生心力衰竭。

并发症

出血

由于部分患者有血小板减少及其他凝血因子的缺乏使得具有出血倾向。患者通常表现为牙龈和鼻出血、皮肤淤点和淤斑。女性患者可出现月经异常和阴道出血，甚至会出现内脏出血，有时会伴有头晕、视物不清、恶心等不良症状。

感染

患者初期有体重下降、持续发热、食欲不振等不良症状，严重时患者可以出现系统性感染，甚至发生败血症，感染多加重出血而导致死亡。

精神行为异常

缺乏维生素B12不仅可发生周围神经炎，严重者还可发生精神异常，如抑郁、兴奋等。

心绞痛甚至心衰

严重的贫血易致心肌缺氧而发生心衰。另外，心肌能量来源的激活需要借助维生素B12的作用，缺乏维生素B12，影响腺嘌呤核苷三磷酸的激活，加重心肌障碍，促使心力衰竭。

就医

当孕期妇女有头晕、乏力、活动后心悸气短，以及皮肤黏膜苍白等表现时就诊于血液科，做贫血筛查，明确是缺铁性贫血还是巨幼细胞贫血。早发现、早诊断、早治疗对于纠正贫血、改善症状、预防并发症及其重要，孕期贫血需要与慢性病贫血及再生障碍性贫血进行鉴别。

就医指征

孕期妇女出现头晕、乏力、活动后心悸气短，以及皮肤黏膜苍白等症状，需及时就医。

就诊科室

大多患者优先考虑去血液科就诊。

医生询问病情

孕期饮食怎么样？

以前是否出现过相应症状？

目前都有什么症状？(如腹胀、腹泻、食欲不振、全身乏力等)

症状持续时间有多久？

既往有无其他的病史(胃肠道功能紊乱、慢性失血病史)？

需要做的检查

血常规，血红蛋白低于100g/L、红细胞压积<30%以下是诊断贫血的重要依据。血红蛋白水平也是评估贫血严重程度的重要指标，血红蛋白＜正常范围下限，＞90g/L时称为轻度贫血。血红蛋白在60~90g/L时称为中度贫血，血红蛋白在30~60g/L时称为重度贫血。血红蛋白＜30g/L时称为极重度贫血，临床上要求血红蛋白＜80g/L时要积极输注红细胞支持治疗。

外周血象，外周血涂片可观察红细胞形态，有助于鉴别缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血，前者为小细胞、低色素，后者为大细胞。

血清铁四项、血清铁蛋白测定，当血清铁<6.5umol/L，铁蛋白降低＜10ng/ml时可诊断为缺铁性贫血。

血清叶酸和维生素B12测定有助于诊断巨幼细胞贫血，当血清叶酸测定＜6.8mmol/L(3ng/ml)，红细胞叶酸＜227mmol/L(100ng/ml)，可确定为叶酸缺乏性贫血；血清维生素B12测定＜90pg/ml，可确定为维生素B12缺乏性贫血。

骨髓象，缺铁性贫血和巨幼细胞贫血鉴别的重要依据。红细胞系统增生活跃，以中幼红细胞为主，晚幼红细胞少见，可见红细胞分裂象，未见染色铁。巨幼红细胞增生＞10％，红细胞体积大，核染色质疏松。粒细胞系统和巨核细胞系统也有巨型变。

诊断标准

缺铁性贫血

血常规，血红蛋白低于100g/L、红细胞压积<30%以下。外周血涂片红细胞呈低色素、小细胞。

血清铁<6.5umol/L，铁蛋白降低小于10ng/ml。

骨髓象，红细胞系统增生活跃，以中幼红细胞为主，晚幼红细胞少见，可见红细胞分裂象，未见可染色铁。

巨幼细胞性贫血

叶酸和维生素B12缺乏的血象是相同的。血红蛋白常低于40g～60g/L，伴有血小板减少、白细胞减少。

外周血涂片为大细胞性贫血，红细胞平均体积(MCV)＞94fl，血红蛋白平均含量(MCH)＞32pg。中性粒细胞分叶过多，多于5叶。

骨髓象，巨幼红细胞增生＞10％，红细胞体积大，核染色质疏松。粒细胞系统和巨核细胞系统也有巨型变。在补充叶酸或维生素B12治疗24小时后，骨髓细胞的巨型变逐渐消失，48小时后基本消失不见。因此，患者在就诊前不应服用叶酸或维生素B12。同时食物中避免肝、新鲜水果及绿叶蔬菜等。

血清叶酸测定＜6.8mmol/L(3ng/ml)，红细胞叶酸＜227mmol/L(100ng/ml)，可确定为叶酸缺乏性贫血；血清维生素B12测定＜90pg/ml，可确定为维生素B12缺乏。

应用叶酸和维生素B12治疗有效。

治疗

孕期贫血的病因及发病机制比较明确，可针对病因治疗。对患者进行疾病教育，通过营养治疗、血象监测和药物治疗改善症状，贫血严重者可输注浓缩红细胞或全血。一般患者进行短期治疗即可。

治疗周期

根据病情轻重进行治疗，一般为短期治疗。

一般治疗

饮食营养指导，改变不良饮食习惯，多食新鲜绿叶蔬菜、动物蛋白和含铁丰富的食品。

妊娠各期动态监测血象，出现贫血应积极治疗。

治疗原发疾病，改变不良饮食习惯，增加营养。

补充缺乏的微量元素。

药物治疗

1.缺铁性贫血：口服铁剂宜选用二价铁盐，常用的有硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、葡萄糖酸亚铁及富马酸亚铁。疗程一般在血红蛋白恢复正常后再服用2~3个月。如患者不能口服和不能忍受口服铁剂的胃肠道反应，可用肌内或静脉注射铁剂。

2.巨幼细胞性贫血：补充叶酸至血红蛋白恢复正常，一般不需维持治疗，还可补充维生素B12、铁剂进行治疗。

手术治疗

孕期贫血一般无需进行手术治疗。

预后

孕期贫血及时采取适当的措施对症治疗，能治愈，预后较好，不影响寿命。根据病因定期复诊。

能否治愈

孕期贫血一般经过积极治疗后，可完全治愈。

能活多久

孕期贫血并非为严重疾病，通常不影响患者自然寿命。

后遗症

治愈后一般不留有后遗症。

复诊

需多次反复化验血以观察疗效指导停药。

铁剂治疗

5~10天后复查血象，网织红细胞上升到高峰为治疗有效；18天时，血红蛋白水平达到治前和正常水平的中值；八周后血红蛋白达正常水平。在铁蛋白恢复正常时可停药。

在补充叶酸或维生素B12治疗

在补充叶酸或维生素B12治疗24小时后，骨髓细胞的巨型变逐渐消失，48小时后基本消失不见。7~10天复查血象，网织红细胞上升达高峰，血红蛋白在1~2个月恢复正常。

饮食

孕期贫血的饮食营养指导，需要改变不良饮食习惯，孕期多食新鲜绿叶蔬菜、动物蛋白和含铁丰富的食品，以及蛋类、豆制品等。

饮食调理

多吃富铁食物

瘦肉、家禽、动物肝及血(鸭血、猪血)、蛋类等富铁食物。豆制品含铁量也较多，肠道的吸收率也较高，要注意摄取。主食多吃面食，面食较大米含铁多，肠道吸收也比大米好。

多吃有助于铁吸收的食物

水果和蔬菜不仅能够补铁，所含的维生素C还可以促进铁在肠道的吸收。因此，在吃富铁食物的同时，最好一同多吃一些水果和蔬菜，也有很好的补铁作用。

多吃富叶酸食物

从孕前3个月开始服用叶酸增补剂，直到怀孕后3个月为止。饮食上注意进食富叶酸食物，如肝脏、肾脏、绿叶蔬菜及鱼、蛋、谷、豆制品、坚果等。并且，在做菜时注意不要温度过高，也不宜烹调时间太久。

护理

日常护理

患者应积极主动地配合治疗，遵守医嘱用药，不要随便停药。如果用药期间出现易感染、浮肿、失眠、恶心、呕吐等不良反应，应及时咨询医生，在医生指导下，确定继续用药或调整。

特殊注意事项

长期严重贫血者，由于心肌代偿供血及缺氧，可发生贫血性心脏病，在妊娠或分娩期易发生心力衰竭。需特别注意，若发生及时采取措施。

预防

预防本病应建立良好的饮食习惯，孕前筛查，还需按时去做产前体检，多次反复化验血能够及早发现贫血，采取相应措施纠正贫血。

早期筛查

育龄期备孕妇女应进行产前筛查，血清铁蛋白测定对早期识别、治疗孕妇缺铁性贫血有重要应用价值。血清叶酸、维生素B12及红细胞叶酸测定对早期识别、治疗孕妇缺铁性贫血有重要应用价值。

预防措施

加强营养，增强体质。

孕期多吃含铁丰富的动物肝脏和血，以及蛋类、豆制品等。

孕前2~3个月服用叶酸，至少至孕后3个月。

妊娠各期动态监测血象，可于孕4个月始给予铁剂，预防贫血的发生。

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