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孕产妇健康管理服务记录表.doc

来源:泰然健康网 时间:2024年11月25日 12:06

PAGE PAGE 2 西安市孕产妇健康管理服务记录表 孕产妇姓名: 年龄: 岁 现住址: 区(县) 现住址居住时间: 个月 户口所在地: 省 区县 建册日期: 年 月 日 第一次随访日期: 年 月 日 随访医生: 健康管理机构(签章): 第1次产前随访服务记录表 姓名: 编号□□-□□□□□ 填表日期 年 月 日 填表孕周周 周 丈夫姓名 丈夫年龄 丈夫电话 孕 次 产 次 末次月经 年 月 日 预 产 期 年 月 日 既往史 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 □/□/□/□/□/□/□ 家族史 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 □/□/□ 妇科手术史 1无 2有 □ 孕产史 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 身 高 cm 体重 kg 体质指数 血压 / mmHg 听 诊 心脏:1未见异常2异常 □ 肺部:1未见异常2异常 □ 妇科检查 外阴:1未见异常2异常 □ 阴道:1未见异常2异常 □ 宫颈:1未见异常2异常 □ 子宫:1未见异常2异常 □ 附件: 1未见异常2异常 □ 辅助检查 血常规 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他 尿常规* 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 肾功能* 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 阴道分泌物* 1未见异常 2滴虫 3霉菌 4其他 □/□/□ 梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性 □ HIV抗体检测* 1阴性 2阳性 □ 总体评估 1 未见异常2异常 □ 指 导 1个人卫生 4产前筛查告知 2膳食 5其他 3心理 转诊 1无 2有 □ 原因: 机构及科室: 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 填表说明 1.本表由医生在第一次接诊孕妇(尽量在孕12足周前)时填写。若未建立居民健康档案,需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。 2.填表孕周:为填写此表时孕妇的怀孕周数。 3.孕次:怀孕的次数,包括本次妊娠。 4.产次:指此次怀孕前,孕期超过28周的分娩次数。 5.末次月经:此怀孕前最后一次月经的第一天。 6.预产期:可按照末次月经推算,为末次月经日期的月份加9或减3,为预产期月份数;天数加7,为预产期日。 7.既往史:孕妇曾经患过的疾病,可以多选。 8.家族史:填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病,若有,请具体说明。 9.孕产

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