妊娠期糖尿病血糖管理

    妊娠期糖尿病（GDM）是指妇女在妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖代谢异常。随着经济状况和生活方式的改变，肥胖/超重（GDM高危因素之一）妇女比例不断增加，GDM的流行程度已不容忽视。今年4月份的发表的一篇meta分析中显示，GDM总发病率在中国大陆地区已经达到了14.8%[1]。GDM作为孕妇妊娠期常见合并症，不仅可增加围产期孕妇及胎儿的患病风险，而且会增加孕妇产后2型糖尿病的发生风险。

    GDM的诊断标准在我国《妊娠合并糖尿病诊治指南》[2]主要参考了国际妊娠合并糖尿病研究组（IADPSG）的诊断标准：75g口服葡萄糖耐量试验中服糖前空腹、服糖后1h和2h血糖的诊断界值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L和8.5mmol/L(92、180和153 mg/dl)，以上三项中任何1项值达到或超过上述标准即可诊断为妊娠期糖尿病。

    GDM孕妇需要定期监测血糖，妊娠期血糖监测的方法主要有：自我血糖监测（SMBG）和连续动态血糖监测（CGMS）。血糖监测频率根据治疗方案、血糖控制程度以及患者低血糖的风险等确定。自我血糖监测（SMBG）是GDM孕妇有效地控制血糖并防止低血糖的重要手段。血糖控制稳定者，每周至少一次血糖轮廓试验；不需要胰岛素治疗者，每周至少监测一次全天 4 点（空腹一次和三餐后2h三次）血糖。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖7次（三餐前30min三次、三餐后2h三次和夜间血糖一次）。连续动态血糖监测可提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势，发现不易被传统监测方法所探测的隐匿性高血糖和低血糖。糖化血红蛋白（HbA1c）是评估长期血糖控制状况的较好的参考指标。但是，受孕妇在孕中晚期红细胞转换速度加快及妊娠期贫血影响，HbA1c常常被低估，故在GDM上的应用价值有限。

    GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2h血糖值分别≤5.3、6.7 mmol/L(95、120 mg/dl)。为达到此控制目标，GDM的治疗干预手段主要包括营养治疗、运动治疗和药物治疗。营养治疗提倡少量多餐（每日5~6 餐）。营养治疗应当达到以下目标：

(1)维持孕妇体重的合理增长；

(2)保证母体的营养需要、胎儿的生长发育；

(3)维持血糖平稳，不出现低血糖、高血糖以及酮症。

总能量摄入：参考表1控制糖尿病孕妇每日摄入的总能量。但是，应避免能量限制过度，妊娠早期应保证不低于1500 kcal/d，妊娠晚期不低于1800 kcal/d。碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生，对孕妇和胎儿都会产生不利影响。

表1. GDM诊治指南 2推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体重增长标准

碳水化合物：推荐饮食碳水化合物摄入量占总能量的50%～60%为宜，每日碳水化合物不低于150g对维持妊娠期血糖正常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物选择时可优先选择血糖生成指数低的食物。

蛋白质：推荐饮食蛋白质摄人量占总能量的15%～20%为宜，以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需。充足的蛋白质，尤其是优质蛋白质的摄入对孕妇而言是非常必要的。

脂肪：推荐饮食脂肪摄入量占总能量的25%～30%为宜。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物油脂、红肉等；应减少反式脂肪酸摄入量。

膳食纤维：推荐每日摄入25g～30g。富含膳食纤维的食物包括燕麦片、荞麦面等粗杂粮，以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。

维生素和矿物质：建议增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。

    营养治疗的同时配合运动治疗，有助于血糖控制。建议每周进行3~4次低至中等强度的有氧运动(又称耐力运动)，如游泳、散步、太极拳、瑜伽等。运动时间先从10 min开始，逐步延长至30 min，其中可穿插必要的间歇，建议餐后30 min以后进行运动。运动时应随身携带饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。GDM运动疗法的禁忌证包括先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。

    经过营养和运动治疗，妊娠期血糖仍达不到妊娠期血糖控制目标时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。

参考文献：

[1]Gao, C., Sun, X., Lu, L., Liu, F. and Yuan, J., 2018. Prevalence of gestational diabetes mellitus in mainland China: A systematic review and meta‐analysis. Journal of diabetes investigation.

[2]中华医学会妇产科学分会产科学组。妊娠合并糖尿病诊治指南(2014版)。中华妇产科杂志，2014，49(8): 561-9.

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