新生儿脐带护理的现状综述

        【摘要】随着越开越多的医疗护理循证依据，护理人员对于新生儿脐带护理措施及理念正在不断更新。延迟断脐对新生儿的预后更好。出生时的使用脐带夹在距离脐跟部0.5cm进行脐带结扎，且结扎后采用自然干燥法更有利于避免脐带感染，促进脐带更早脱落。工作坊模式的健康宣教，能让产妇及家属更好的掌握新生儿脐部护理的知识。
【关键词】新生儿；脐带；护理；结扎技术
        脐带是连接胎儿与母体的纽带，胎儿出生后进行脐带结扎并断脐，此时的脐带呈开放性的，病原菌群极易入侵并引发局部感染。脐部感染是新生儿感染的危险因素[1]，也是最常见症状之一，所以产科病房护理工作的重点也包括新生儿的脐带护理。临床上的脐带护理形式多样化，在出生时脐带结扎、日常护理方法以及出院后的宣教护理方面存在较大差异。为了进一步加强新生儿的脐带护理质量，全面保障新生儿的安全，减少相关并发症的发生，本研究对临床新生儿的脐带护理开展进行综述。
1 出生时脐带结扎技术的改进
        1.1脐带结扎的时间 关于脐带夹持的时间有所不同，早期或即时脐带夹持通常在出生后60s内完成，而晚期或者延迟脐带夹持则在出生后1分钟以上或者脐带搏动停止进行。近年来，世界卫生组织则提倡在等待1-3分钟脐带搏动消失后再进行断脐[2]。张宏玉等人做了新的研究，在胎盘娩出后不钳夹脐带等待搏动消失后剪断脐带可以有效保护新生儿的健康[3]。越来越多的研究表明临床上的早断脐并没有使新生儿获利，反而增加了贫血等疾病的感染风险，相较于早断脐，晚断脐不但可以预防新生儿贫血还有利于良好的妊娠结局[4]，也能有效提高胎儿血红蛋白以及血清铁蛋白的含量[5]。也有研究显示新生儿延迟断脐的时间不但对于足月儿而且对早产儿都能明显增加血流量以及铁的储备[6]。因此晚断脐对于新生儿利大于弊，而且有利于减少新生儿贫血发生率，也并不会因此造成新生儿红细胞增多。同时在实际临床工作中，延迟断脐能够立即进行母婴皮肤接触，有效提高母婴裸身接触的质量。
        1.2脐带结扎的方法 预防新生儿脐部感染的最直接、有效的途径就是缩短脐带脱落结痂时间。现在临床中使用的结扎方式较多使用的有气门芯和脐带夹两种。在临床工作常因橡胶质地的气门芯弹性有限，在遇到较为粗大的脐带时套扎困难，又易牵断，造成结扎失败，且使用气门芯结扎时残端较不宜干燥脱落。也因此气门芯脱落风险比较高，其安全性能有待改进[7]。现今临床上最常用的是一次性脐带夹，它是PVC材质，一次成型，具有使脐带脱落快、出血少、减少感染的优点[8]。相关研究表明一次性脐带夹临床应用简单且方便，可以有效的缩短脐带结扎的时间，使脐带尽早愈合脱落且无不良并发症等优点。脐带夹在使用方便、脱脐时间短、脐炎发生率低、再次出血少等方面均优于气门芯[9]。新生儿断脐工具的持续改进，进一步提高了新生儿断脐操作的安全性，减少了一些不必要的损伤，同时也方便了医护人员的操作，提高了工作效率。
        1.3脐带残端长度 以前临床上较多使用气门芯在距离脐根约0.5cm进行结扎脐带。相关研究表明，在离脐根部3～4 cm结扎脐带能够减少脐带脱落的发生[10]。而且结扎过短时，不便于清洁；太长则容易被污染。但现阶段较多使用的是脐带夹，不同医院留取的脐带残端长度各异[11]。合理的脐带残端长度既减少了新生儿脐部感染的发生率，也减少临床护理中产生的问题。研究显示在距离脐轮0.5cm处夹脐带夹并在距离脐带夹0.5cm处剪断脐带[12]，所以使用这种长度的结扎方式可以缩短脐带创面的愈合时间，同时提高了新生儿脐部愈合速度[13]。
2脐带的日常护理
        2.1脐带残端的护理 二次断脐法、暴露法、包扎法以及局部药物使用是之前临床上较多使用的脐带护理方式。断脐后进行消毒然后用无菌纱布包扎是传统的脐带残端消毒方法[14]，并且每天沐浴、消毒后进行无菌纱布的更换。也有研究认为断脐后直接暴露脐部，不使用无菌纱布包扎，可以缩短脐带脱落的时间也可以防止脐带感染[15]。二次断脐法是指在出生后24小时修剪脐带的残端,可以减少脐炎的发生和脐部出血,使新生儿脐部感染的发生能有效的降低。但是如果在剪脐过程中因为操作不熟练而损伤周围皮肤；剪脐不彻底,残留坏死的组织,也会引起脐部感染[1]。暴露法,即脐带夹结扎后采用自然脱落，WHO提倡“自然干燥法（dry and clean）”，是指足月新生儿在出生后进行严格无菌操作，不使用任何方式使脐带能自行干燥脱落。在胎儿娩出断脐后，其脐带残端不断脱水、干燥最后脱落[16]。所以，自然干燥法已在在发达国家和一些发展中国家成为新生儿脐部护理的发展趋势，将成为一种最常用的脐部护理方法。
        2.2脐带消毒方式 自然脐带脱落时间在5～15天，可更长，所以这个时间段的消毒护理也就尤为重要。临床中新生儿脐带消毒多种多样，最常用的消毒液是75%酒精和聚维酮碘，以及WHO提倡的自然干燥法。国外有研究提出新的护理方法-局部母乳法，这种方法可以有效缩短脐带脱落时间[17]，而国内现在临床上较多使用的是聚维酮碘，它有杀菌作用强并且持久、对皮肤黏膜无刺激等作用。但是相关研究显示对于足月新生儿采用自然干燥法进行脐部护理，在脱落时间和发生并发症方面与消毒液消毒并无统计学差异[18]。因此对于无异常的新生儿来说，自然干燥法且不常规使用消毒液消毒脐带残端的护理方式是可行的且具有循证依据。
3加强健康宣教 住院期间应加强宣教，这对新生儿和家长来说是非常重要的[19]，所以如何指导产妇及家属正确保持脐部的清洁、干燥尤为重要。
        3.1传统宣教模式 大约10天左右多数的新生儿脐带残端就可以脱落，然而由于分娩量的不断增加，床位日益紧张，因而母婴在自然分娩后3天、剖宫产后4天就出院了，因此出院后新生儿的脐部护理的重任就在新生儿的照顾者身上了。之前院内的宣教方法以护士口头述说为主，也就是护士在产妇床边指导家属进行脐部护理，出院日再次对产妇及家属进行脐部护理宣教，这种没有进行实际操作仅仅是听和看的方式，致使出院后的新手爸爸妈妈们出院后无从下手，往往因消毒护理不严格而使脐部感染[20]。

而后改进运用视频模式的宣教方式，就是在产妇分娩后，让家属和产妇一起先观看视频（运用形象的图文）学习新生儿相关护理知识，在告知产妇及家属脐带护理的重要性的同时教会他们进行新生儿脐部消毒，来提高新生儿出院后脐部护理的质量。
3.2工作坊宣教模式 单纯的视频模式的宣教方式不足以解决所有新生儿的问题，现在临床上使用工作坊的方式，是一种体验式、参与式、互动式的学习方法[21-22]。也是新生儿护理的新理念，其目的是以家庭为中心[23]，让护士和父母们一起模拟相关的脐带护理操作，同时清楚的明白整个脐部愈合过程中会出现的问题以及如何应对的方法,帮助新手爸爸妈妈们进一步掌握脐带护理的技能[24]。
        4小结 综上所述，防止新生儿脐部感染最重要的是，在出生后先进行晚断脐并保证严格的无菌操作。采用脐带夹扎脐带，根据实际情况气距离脐轮0.5cm处夹脐带夹并在距离脐带夹0.5cm处剪断脐带，运用自然干燥法暴露脐带，保证脐带清洁干燥并且不使用纱布等覆盖，能更好避免发生脐部感染。使用多种健康宣教模式结合运用工作坊的床旁宣教形式，能更直观全面的使产妇及家属了解脐部愈合的整个过程及解决方法，以便出院后可以得心应手的做好新生儿的脐部护理。新生儿脐部的感染以及脐带脱落的时间受很多因素的影响，因此，如何进一步提高临床操作技能以及控制相关影响因素以提高新生儿脐部护理质量有待进一步研究。
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