托幼机构工作人员健康检查表

托幼机构工作人员健康检查表 P■ 姓名 — 性别 年龄 ［婚否1 单位 1 LJU /亠 冈位 2.结核3. 1.肝炎（甲肝、戊肝等消化道传染病） 编号 皮肤病 既往史 4 •性传播性疾病 5. 精神病 6.其他 身份证号 血压 皮肤 民族 受检者确认签字: 肝脾 心肺 五官 丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 淋球菌 外阴阴道假丝酵母菌 （念珠菌） （念珠菌） 梅毒螺旋体 其他 其他 胸片检查 检查单位： （检查单位盖章） .胸片检查只限于上岗前及上岗后岀现呼吸系统疑似症状者。填表说明: 托幼机构工作人员健康检查表为工作人员上岗前和定期健康检 查使用。 1.基本情况位：填写所在任职单位的全称; 岗位：按所在实际岗位填写，如园（所）长、教师、保育员、炊 事人员、保健人员等； 身份证号：如实填写受检者身份证号； 照片：受检者本人近期照片贴于右上角。 2.既往史：在对应的疾病上划“厂；“其他”栏中填写未注明的疾 病；既往史经受检者确认后签字。皮肤：未见异常填写（-）,异常填写阳性体征；五 官：未见异常填写（-）,异常填写阳性体征； 心肺：听诊未见异常填写（・），异常填写阳性体征； 肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-）,触及肋下肝脾，按厘 米填写； 其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。淋球菌、外阴阴道假丝酵母菌：按照阴道分泌物实际检测 结果填写“（-）”或“（+） ” ；将所有辅助检查报告及复查报告单贴附于托幼机构工作人员健康检查表背面。 5.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填 写（・）。 6.医生意见：根据检查结果，符合上岗条件者，填写“体检合格” 及日期；发现不符合上岗条件者填写“体检不合格”，并及时离岗诊断治 疗。 7.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。8.检查单位: 加盖检查单位体检专用章O

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