全面解读念珠菌病：病因、传播、病理、诊断与防治

引言：

念珠菌病，又称单胞菌病，是一种归类于机会性真菌感染的疾病，因为它主要发生在免疫功能低下的人群中，尤其是新生儿、HIV/AIDS患者、接受抗生素治疗的患者以及正在进行癌症治疗的患者。念珠菌病通常不会在健康人群中引发疾病。它是由于类似酵母的念珠菌属物种——白色念珠菌在肠道内过度增殖所致。这种类似酵母的真菌会变异为菌丝型态，大量繁殖并侵犯胃肠道及其黏膜，从而导致念珠菌病的发生。

图1、念珠菌病（来源：https://microbenotes.com/candidiasis/）

念珠菌病的病原体：

● 念珠菌病的病原体是名为念珠菌的酵母样真菌，最常见的病原种为白色念珠菌。

● 白色念珠菌是人体内的正常定植菌，分布于消化道、呼吸道、阴道和口腔等多个部位。

● 它们属于双态性真菌，既可呈酵母形态，也可转化为菌丝形态。作为严格好氧菌，白色念珠菌利用氧气进行新陈代谢和生长，因此高度适应于人体黏膜环境。

● 在正常情况下，其生长受到体内其他正常微生物群落的抑制；然而，当这些微生物平衡被打破时，白色念珠菌会迅速增殖，引发念珠菌病。

● 此外，白色念珠菌还常见于医院环境中，导致住院患者发生院内血流感染。

念珠菌病的传播途径：

除了作为正常菌群存在外，白色念珠菌也是一种可传播的真菌病原体。其传播方式包括：

● 母婴传播：通过分娩过程中由母亲传给新生儿，成为新生儿的正常微生态组成部分。若出现过度增殖，可能导致症状性疾病即念珠菌病。

● 母乳喂养过程中的婴幼儿向母亲传播：婴幼儿口腔中的念珠菌附着于哺乳期母亲的乳房乳头处，经此途径传递。

● 性传播：尽管罕见，但白色念珠菌可通过性接触传播，已被美国疾控中心（CDC）列为性传播疾病之一。

● 医院内传播：免疫力受损患者可能从医护人员或医疗设备（如导管、呼吸机等）获得白色念珠菌的酵母形态。此类感染占医院内获得性血流感染的10%。

念珠菌病发病机制与病理特征：

白色念珠菌在宿主体内的定植基于其产生的多种毒力因子，使其能够粘附于宿主各器官系统。

这些毒力因子包括：

● 双态性：白色念珠菌兼具菌丝和/或酵母两种形态。

● 黏附素与侵袭素：如Als-3蛋白，使念珠菌能够附着并入侵宿主表面。

● 生物膜形成：在粘附过程中形成生物膜，有助于其在宿主体内存活并繁衍。

● 分泌酶类：如蛋白酶、磷脂酶和脂肪酶，使得念珠菌能够穿透宿主细胞。

基于上述毒力因素及病原真菌的定植部位，念珠菌感染（念珠菌病）可分为以下几类：

● 黏膜念珠菌病：影响宿主黏膜层，如口腔念珠菌病、念珠菌性阴道炎、胃肠道念珠菌病、呼吸道念珠菌病等。

● 皮肤念珠菌病：影响皮肤、毛孔和指甲，如念珠菌性毛囊炎、花斑癣、慢性黏膜皮肤念珠菌病、先天性皮肤念珠菌病、尿布区念珠菌病、念珠菌性甲沟炎等。

● 系统性念珠菌病：影响深层脏器和血液循环，如念珠菌血症（一种可导致脓毒症的真菌血症）、侵袭性念珠菌病、慢性系统性念珠菌病（肝脾念珠菌病）。

● 抗生素相关念珠菌病：也称为医源性念珠菌病。

念珠菌病的疾病周期：

● 在宿主上皮层定植的真菌从上皮层及其细胞获取营养，为自身的生长提供了适宜条件。

● 它们通过降解表面蛋白导致表浅感染，若未能及时治疗，感染将持续深入至组织内部。

● 一旦侵入组织，真菌可能影响血管系统，通过扩散逃避免疫干预。

● 随后，疾病进一步扩散至各个器官的内皮组织，导致弥散性病变。

念珠菌病的临床表现：

念珠菌病主要影响皮肤层和黏膜层，为病原体提供适合生长的条件，涉及口腔、皮肤、阴道和肠道等多个部位。常见的念珠菌病类型包括：

● 皮肤黏膜念珠菌病

   ◊ 主要见于免疫功能受损人群，如艾滋病患者、孕妇、糖尿病患者、婴幼儿和儿童、服用避孕药的女性以及创伤患者（烧伤、皮肤浸渍）。

   ◊ 其中，口腔念珠菌病（又名鹅口疮或口咽念珠菌病）是最常见的皮肤黏膜念珠菌病，影响口腔腔室。新生儿易患口腔念珠菌病，通常通过分娩时感染母亲携带的白色念珠菌。

   ◊ 胎儿通过产道时，念珠菌定植于新生儿上呼吸道。新生儿出生时并无自身微生物群落，有利于白色念珠菌不受竞争或抑制地生长。

   ◊ 口腔念珠菌病在舌、唇、牙龈或硬腭上形成片状至融合、呈白色假膜状的病变，由上皮细胞、酵母菌和假菌丝组成。

   ◊ 其他易发因素包括使用皮质类固醇和抗生素治疗、高血糖水平以及细胞免疫缺陷。

   ◊ 另一常见皮肤黏膜念珠菌病为念珠菌性阴道炎，表现为阴道黏膜受念珠菌侵犯，伴有刺激、瘙痒和阴道分泌物增多。

   ◊ 易感人群包括孕妇、糖尿病患者以及使用抗菌药物者，这些因素改变阴道正常微生态、局部酸度和分泌物。

   ◊ 其他皮肤黏膜念珠菌病还包括因创伤（如烧伤、手术伤口）引起的皮肤感染。

   ◊ 间擦部位感染发生在身体湿润、温暖部位如腋窝、腹股沟、臀缝或乳房下皱褶，常见于肥胖和糖尿病患者，形成红色、湿润的水疱。

   ◊ 甲沟炎是由念珠菌侵犯指甲和甲板引起的，导致甲缘疼痛性红肿，外观似化脓性甲沟炎，可破坏指甲。

● 系统性念珠菌病（又称念珠菌血症）

   ◊ 高风险人群包括使用植入装置（如导管）的患者、手术患者、静脉注射药物使用者、吸毒者、吸痰患者、皮肤磨损（如伤口）者以及胃肠道疾病患者。

   ◊ 免疫功能受损特别是吞噬细胞防御功能下降的患者，在肾脏、皮肤（大结节性病变）、眼睛、心脏和脑膜形成隐匿性病灶。

   ◊ 念珠菌血症常与长期使用皮质类固醇或免疫抑制剂有关，尤其在患有白血病、淋巴瘤和再生障碍性贫血的个体中。

   ◊ 念珠菌心内膜炎指心脏瓣膜上有酵母菌和假菌丝沉积和生长。

   ◊ 系统性肾感染也可能与留置导尿管、糖尿病、妊娠和使用抗菌抗生素相关的尿路感染相关联。

● 慢性黏膜皮肤念珠菌病

   ◊ 这是一种罕见的念珠菌感染，通常始于儿童早期，与细胞免疫缺陷和内分泌疾病相关，导致慢性、毁容性的表浅感染，影响任何皮肤或黏膜区域。

   ◊ 慢性黏膜皮肤念珠菌病影响有效的Th17免疫应答。

念珠菌病的实验室诊断：

● 样本与样本制备

采集口腔拭子和病变刮屑、阴道拭子、血液、脑脊液、组织活检标本、尿液、渗出液、静脉导管材料。脑脊液需经离心处理。

● 显微镜检查

利用组织活检标本、离心后的脑脊液、口腔及舌部拭子和刮屑，通过革兰染色法识别假菌丝和芽生细胞。皮肤或指甲刮屑可用氢氧化钾湿涂片法和钙黄绿素白荧光染料观察假菌丝和芽管形成情况。

● 培养检查

将标本置于普通真菌培养基和/或细菌培养基上，在室温或37℃条件下进行培养。观察菌落是否产生假菌丝或厚壁孢子。培养后进行10%氢氧化钾湿涂片检查，以识别白色念珠菌形成的假菌丝和芽管。念珠菌血症主要通过血液培养来诊断。

念珠菌病的治疗：

● 念珠菌病采用抗真菌药物治疗，如克霉唑、制霉菌素、氟康唑、伏立康唑、两性霉素B和棘白菌素类药物。氟康唑和棘白菌素（如卡泊芬净）需静脉给药。卡泊芬净用于治疗免疫功能低下患者的念珠菌病。

● 局限性感染如口腔和咽喉念珠菌病，可采用局部药物和口服抗真菌药物治疗。

● 念珠菌皮肤感染使用局部抗真菌药如制霉菌素和咪康唑治疗。

● 龙胆紫可用于治疗母乳喂养婴儿的鹅口疮，而母乳喂养母亲乳腺念珠菌感染则使用局部咪康唑治疗。

● 食管念珠菌感染可口服或静脉使用两性霉素B治疗。

● 阴道念珠菌病采用局部抗真菌制剂（主要是氟康唑、咪唑类或三唑类药物），有些情况下使用阴道栓剂或药物灌洗。孕期也可进行此类治疗。

● 念珠菌血症可口服或静脉使用氟康唑、棘白菌素类药物（如卡泊芬净）以及两性霉素B进行治疗。

预防和控制：

● 维持健康生活方式以减少白色念珠菌过度增殖。

● 良好的卫生习惯，如刷牙。

● 合理营养。

● 谨慎使用抗生素。

总结：

念珠菌病是一种机会性真菌感染，主要影响免疫功能低下人群。病原体为白色念珠菌，它在人体内正常定植，但过度增殖时可引发疾病。传播途径包括母婴、母乳喂养、性接触和医院内传播。发病涉及毒力因子、黏膜或皮肤感染、系统性感染及医源性感染。诊断依靠实验室检查和影像学评估，治疗以抗真菌药物为主。预防措施强调健康生活方式、卫生习惯、合理饮食和抗生素合理使用。

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