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Investigation on early diarrhea during enteral nutrition in critically ill patients admitted to ICU in Zhejiang Province

来源：泰然健康网时间：2024年12月27日 06:56

摘要:目的了解监护室内危重症患者肠内营养早期阶段腹泻的发生情况及相关因素，为提高此类患者的肠内营养治疗水平提供参考。方法自2016年6月1日至10月31日对浙江省内28家综合性医院的29个ICU进行了前瞻性断面调查。调查对象为新入住ICU且行肠内营养治疗的连续患者。自患者入住ICU实施肠内营养后开始调查，连续观察7 d或直至转出ICU。记录患者的一般指标、病情严重度、肠内营养、腹泻相关及预后指标。采用多因素Logistic回归分析导致腹泻和死亡的危险因素。结果研究纳入533例患者，期间腹泻的发生率为30.8%（164例），腹泻最常见于肠内营养开始后前3 d，持续时间中位数值为2（1，3）d，随着ICU住院时间的延长，新发生腹泻的比例逐渐下降（P < 0.01）。使用促胃肠动力药、急性生理与慢性健康评分增高及幽门后喂养途径是导致腹泻的独立危险因素，相应的OR值（95%CI）为1.82（1.24~2.65）、1.04（1.02~1.07）、1.90（1.11~3.36）。而暂停肠内营养、急性生理与慢性健康评分增高、使用血管活性药物及肠内营养开始时间延后（> 48 h）是死亡的独立危险因素，相应的OR值（95%CI）分别为3.74（1.85~7.54）、1.07（1.04~1.11）、2.31（1.42~3.77）、2.00（1.08~3.70）。结论本研究范围的ICU危重症患者开始肠内营养1周内的腹泻发生率为30.8%，腹泻最常见于肠内营养开始后前3 d，持续的中位数时间为2 d。病情严重度增高、使用促胃肠动力药、幽门后喂养途径是增加腹泻的高危因素。腹泻患者的机械通气和ICU住院时间延长，住院病死率增加，其中暂停肠内营养可能是增加死亡风险的原因。

Wang Xianmei1 △, Chen Weiting2 , Ye Ligang1 , Xu Shanxiang1 , Cai Hongliu3 , Zhang Mao1

Abstract:ObjectiveTo explore the occurrence and related factors of diarrhea in the early stage of enternal nutrition in critically ill patients, therefore providing guidance for the optimization of enteral nutrition.MethodsA prospective cross-sectional study was conducted in 29 ICUs of 28 general hospitals of Zhejiang Province between June 1 and October 1, 2016. Patients who were admitted to ICU required for enteral nutrition were included and continuously observed for over 7 days or till discharged from ICU. The patient's general characteristics, severity of disease, enteral nutrition, diarrhea-related and prognostic indicators were recorded. Multivariable logistic regression was performed to analysis risk factors associated with diarrhea and in-hospital mortality.ResultsA total of 533 critically ill patients were enrolled in this study. The overall incidence of diarrhea was 30.8% (n = 164). Diarrhea occurred most frequently on the three days after EN, with a median duration of 2 (1, 3) days. The daily incidence of diarrhea were significantly different between groups (all P < 0.05), which were gradually reduced on day 7. Multivariable logistic regression analysis showed that prokinetic drugs (OR=1.82; 95% CI: 1.24-2.65), APACHE Ⅱ score (OR=1.04; 95% CI: 1.02-1.07), post-pylorus enteral feeding (OR=1.90; 95% CI: 1.11-3.36) were independent risk factors for diarrhea, while interruption of EN (OR=3.74; 95% CI: 1.85-7.54), APACHE Ⅱ score (OR=1.07; 95% CI: 1.04-1.11), vasoactive agent (OR=2.31; 95% CI: 1.42-3.77), and timing (> 48 h) (OR=2.00; 95% CI: 1.08-3.70) were independent risk factors for in-hospital mortality.ConclusionsOur study showed that APACHE Ⅱ score, the use of prokinetic drugs, and post-pylorus enteral feeding were risk factors for diarrhea. Patients suffering diarrhea experienced increased ICU length of stay, increased the time of mechanical ventilation and in-hospital mortality compared with patients without diarrhea. Interruption of EN induced by diarrhea significantly increased the risk of in-hospital mortality.

目前普遍建议危重症患者应积极进行早期肠内营养治疗（enteral nutrition，EN），可以降低感染率、减少住院时间及降低病死率[1-3]。但容易发生各种喂养不耐受的现象，包括腹胀、胃残余量过多、呕吐、反流、腹泻、便秘等[4-5]，严重干扰EN的有效实施。其中腹泻是最常见的表现之一，其发生率可高达14%~36%[6-8]。腹泻会导致EN中断、热量和蛋白质的摄入量减少、继发水电解质平衡紊乱、损伤皮肤黏膜等，增加患者病死率和ICU住院费用，同时也会影响患者的心理，大大增加护理的工作量[9-11]。目前，多数关于ICU危重症患者腹泻的流行病学研究均来自于国外，并不能反映我国的实际情况[6, 8, 12-13]。国内还没有大范围关于危重症患者腹泻调查的研究。本研究拟调查浙江省内多家综合性医院的ICU危重症患者在EN早期发生腹泻的情况，分析腹泻发生的特点、影响因素、处理措施、对EN实施及患者预后的影响，为相应的腹泻预防和处理、改善营养治疗效果提供参考。

1 资料与方法1.1 一般资料

本研究为前瞻性调查性研究，研究对象来源于浙江省二甲及以上综合性医院的ICU，采用简单随机抽样方法，适当考虑地域分布的均匀性、代表性及参与单位的意愿，选定28家医院共29个ICU开展调查。研究对象为2016年6月1日至10月31日新入住ICU且行EN治疗的连续患者，从患者入住ICU实施EN后开始，连续观察至第7天或直至转出ICU。

病例纳入标准：（1）年龄大于18周岁，新收住ICU；（2）新开始EN治疗，并预计ICU住院时间超过2 d。

排除标准：（1）恶性肿瘤终末期；（2）既往患伴腹泻的疾病（如炎症性肠病、肠易激综合征等病史）；（3）有消化道重建手术史；（4）急性消化道大出血。

1.2 研究方法

通过阅读文献和咨询相关专家，制定调查表，前瞻性收集患者的资料。（1）调查对象所在医院及ICU的信息，包括医院名称、医院等级、是否教学医院、核定床位数，ICU的类型、2015年ICU收住患者数、ICU平均住院床日。（2）调查对象的一般信息，包括性别、年龄、身高、体质量、体质量指数（body mass index，BMI）、入ICU时间、入院诊断、急性生理与慢性健康（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分[14]、营养风险筛查评分2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）[15]、是否机械通气、是否使用血管活性药物、血清白蛋白水平。（3）营养治疗期间的相关信息，包括EN开始时间、每日给予的EN液体量、每日给予的EN热卡量、EN途径（幽门前还是幽门后）、EN输注方式（连续滴注还是间断注入）、是否使用促胃肠动力药物、大便情况（包括次数、性状及大便常规白细胞定性结果）、处理措施（包括暂停EN、使用止泻药物、使用益生菌及其他情况）。（4）调查对象预后相关信息，包括机械通气时间、ICU住院时间、ICU期间住院费用、出院转归。

若干指标定义：腹泻指排便次数≥3次/d，大便量≥200 g/d，大便性状呈糊状或水状（参照布里斯托大便分类法第5~7类），同时满足以上3个条件[16]。感染性腹泻指各种急性、慢性的细菌、病毒、真菌、寄生虫感染引起肠道炎症所致的腹泻，实验室诊断依据粪常规检查白细胞阳性或细菌培养阳性[17]。

所有参与的单位均指定专人负责患者资料的收集，并事先集中接受研究方案的培训。

1.3 统计学方法

所有的计量资料首先进行正态性检验，正态分布者以均数±标准差（x±s）表示，非正态分布者以中位数和四分位数间距（interquartile range, IQR）表示；计数资料以比或率表示。两组正态分布的计量资料比较采用成组t检验，非正态分布的计量资料比较采用Mann-Whitney U检验；率的比较采用χ2检验；腹泻的危险因素分析及死亡的独立危险因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义，所有的统计学处理和作图均采用SPSS19.0软件（SPSS Inc., Chicago, IL）。

2 结果2.1 研究对象的基本信息

本研究有28家医院29个ICU共计542例危重患者符合纳入标准。调查医院中三甲医院14家（50%），三乙医院10家（36%），二甲医院4家（14%）。纳入患者中有9例数据不完整，最终纳入分析533例患者。患者的一般指标、病情严重度指标、预后情况见表 1，肠内营养情况见表 2。

表 1 533例危重症患者的基本信息Table 1 The characteristics of 533 critically ill patients

指标合计
（n=533）无腹泻组患者
（n=369）腹泻组患者
（n=164） P值年龄（岁） 67（51，79） 66（51，78） 69（52，80） 0.126 性别（例, %） 0.831   男性 354（66.4） 244（66.1） 110（67.1）   女性 179（33.6） 125（33.9） 54（32.9） BMI（kg/m2） 22.0
（19.5，23.9） 21.6
（19.3，23.9） 22.3
（19.7，23.9） 0.324 APACHEⅡ评分
（分） 18.0
（13.0，23.0） 17.0
（12.0，22.0） 19.0
（15.0，24.0） 0.003 NRS2000评分
（分） 4.0（3.0，5.0） 4.0（3.0，5.0） 4.0（3.0，5.0） 0.234 血清白蛋白（g/L） 32.5
（28.4，36.5） 32.5
（28.4，36.7） 32.5
（28.5，36.3） 0.959 入院诊断（例, %） 0.008   呼吸系统病变 96（18.0） 59（16.0） 37（22.6）   心血管系统病变 45（8.4） 37（10.0） 8（4.9）   神经系统病变 142（26.6） 99（26.8） 43（26.2）   消化系统病变 9（1.7） 7（1.9） 2（1.2）   外科术后 42（7.9） 32（8.7） 10（6.1）   创伤/烧伤 118（22.1） 91（24.7） 27（16.5）   严重脓毒症 18（3.4） 10（2.7） 8（4.9）   中毒 20（3.8） 10（2.7） 10（6.1）   呼吸心搏骤停 13（2.4） 5（1.4） 8（4.9）   其他 30（5.6） 19（5.1） 11（6.7）血管活性药物
（例, %） 0.012   使用 177（33.2） 110（29.8） 67（40.9）   未使用 356（66.8） 259（70.2） 97（59.1）机械通气（例, %） 0.224   使用 432（81.1） 294（79.7） 138（84.1）   未使用 101（18.9） 75（20.3） 26（15.9）目标热卡 0.836   达到 121（22.7） 83（22.5） 38（23.5）   未达到 412（77.3） 286（77.5） 126（76.8）机械通气时间（d） 5.0
（2.0，8.0） 5.0
（2.0，8.0） 6.0
（3.0，10.0） 0.003 ICU住院时间（d） 10.0
（6.0，15.0） 9.0
（6.0，13.0） 11.0
（8.0，18.0） 0.000 ICU住院费用
（万元） 4.3
（2.8，7.6） 4.3
（2.6，7.6） 4.4
（3.1，7.7） 0.192 出院转归（例, %） 0.016   死亡 92(17.3) 54(14.6) 38(23.2)   存活 441(82.7) 315(85.4) 126(76.8) 注：目标热卡达到时间为EN开始后第7天或观察期间内转出ICU的时间。P值为腹泻组与无腹泻组指标的比较

表 2 533例危重症患者的肠内营养情况Table 2 The details of enteral nutrition of 533 critically ill patients

指标合计
（n=533）无腹泻组患者
（n=369）腹泻组患者
（n=164） P值 EN途径（例, %） 0.037 幽门前 466（87.4） 330（89.4） 136（82.9）幽门后 67（12.6） 39（10.6） 28（17.1） EN热卡（kcal） 900
（707，1168） 900
（707，1146） 900
（707，1286） 0.810 EN液体量（mL） 929
（743，1017） 917
（743，1027） 929
（725，1000） 0.110 EN输注方式（例, %） 0.212 持续性 435（81.6） 296（80.2） 139（84.8）间歇性 98（18.4） 73（19.8） 25（15.2）促胃肠动力药（例, %） 0.001 使用 237（44.5） 147（39.8） 90（54.9）未使用 296（55.5） 222（60.2） 74（45.1） EN开始时间（例, %） 0.483 ≤48 h 457（85.7） 319（86.4） 138（84.1） > 48 h 76（14.3） 50（13.6） 26（15.9）注：EN热卡值为观察期间内平均每日补充的EN热卡；EN液体量为观察期间内平均每日补充的EN液体量；P值为腹泻组与无腹泻组指标的比较

2.2 腹泻的发生情况2.2.1 腹泻的发生率

533例患者在入ICU开始EN的1周内，164例（30.8%）发生腹泻。腹泻最常见于EN开始后前3 d，持续时间中位数值为2（1，3）d，每日大便次数中位数值为4（3，5）次。EN开始后第1天新发生腹泻的比例为5.8%，随着ICU住院时间延长，新发生腹泻比例逐渐下降，第7天新发生腹泻的比例为2.4%，不同时间新发生腹泻情况比较差异有统计学意义（P < 0.01）。第1~3天新发生腹泻高于第4~7天，差异有统计学意义（P < 0.05），见图 1。533例患者中有22例（4.1%）诊断为感染性腹泻，占所有腹泻患者的13.4%。

图 1 533例危重症患者肠内营养早期的腹泻发生率Figure 1 The diarrhea incidence rate of enteral nutrition in the 533 critically ill patients

2.2.2 不同等级医院腹泻的发生率

28家医院中有二甲医院4家，腹泻发生率为32.8%；三乙医院10家，腹泻发生率36.2%；三甲医院14家，腹泻发生率26.3%。各级医院腹泻发生情况比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.2.3 腹泻的危险因素

对腹泻的可能因素采用单因素分析，结果显示APACHEⅡ评分、入院诊断、是否使用血管活性药物、EN途径、是否使用促胃肠动力药物比较差异有统计学意义（P均 < 0.05）。腹泻组患者APACHEⅡ评分增高，使用血管活性药物、促胃肠动力药物及幽门后喂养的比例增多，入院诊断为呼吸心搏骤停、严重脓毒症及中毒的比例增多。而年龄、性别、BMI、机械通气的使用、血清白蛋白水平、NRS2000评分、EN输注方式、EN开始时间、EN液体量、EN热卡比较差异无统计学意义（P均 > 0.05）。见表 1。对上述筛选出的指标进一步使用多因素Logistic回归分析，提示使用促胃肠动力药、APACHEⅡ评分增高及幽门后喂养是腹泻的独立危险因素, 相应OR值（95%CI）分别为1.82（1.24~2.65）、1.04（1.02~1.07）、1.90（1.11~3.36）。见表 3。

表 3 533例危重症患者肠内营养早期发生腹泻的多因素Logistic回归分析Table 3 The multivariate logistic analysis of diarrhea of enteral nutrition in the 533 critically ill patients

指标 B Wald OR 95%CI P值使用促胃肠动力药 0.60 9.52 1.82 1.24~2.65 0.002 APACHEⅡ评分 0.04 10.73 1.04 1.02~1.07 0.001 EN途径
（幽门后喂养） 0.64 5.40 1.90 1.11~3.26 0.020

2.3 预后分析

单因素分析结果显示，腹泻组患者机械通气时间及ICU住院时间延长、住院病死率更高（P < 0.05）。是否达到目标热卡、ICU住院费用比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。

对出院存活组与死亡组采用单因素分析，结果显示APACHEⅡ评分、入院诊断、是否使用血管活性药物、机械通气时间、开始EN时间、是否发生腹泻、是否暂停EN比较差异有统计学意义（P均 < 0.05），死亡组患者APACHEⅡ评分增高、机械通气时间延长，使用血管活性药物、开始EN时间（> 48 h）、入院诊断（呼吸心搏骤停、严重脓毒症及中毒患者比例增多）、发生腹泻及暂停EN的患者比例增多。年龄、血清白蛋白水平、ICU住院时间比较差异无统计学意义（P均 > 0.05）。详见表 4。对上述筛选出的有统计学意义的指标进一步使用多因素Logistic回归分析，发现暂停EN、APACHE Ⅱ评分增高、使用血管活性药物、开始EN时间（> 48 h）是死亡的独立危险因素，相应OR值（95%CI）分别为3.74（1.85~7.54）、1.07（1.04~1.11）、2.31（1.42~3.77）、2.00（1.08~3.70）。见表 5。

表 4 533例危重症患者死亡的单因素分析Table 4 The univariate analysis of mortality of the 533 critically ill patients

指标存活组(n=441) 死亡组（n=92） P值年龄（岁） 66（50，78） 72（55，81） 0.110 APACHEⅡ评分 17.0（12.0，21.0） 22.0（17.0，28.0） < 0.01 入院诊断（1213545例, %） < 0.01 呼吸系统病变 77（17.5） 19（20.7）心血管系统病变 40（9.1） 5（5.4）中枢神经系统病变 113（26.6） 29（31.5）消化系统病变 8（1.8） 1（1.1）外科术后 36（8.2） 6（6.5）创伤/烧伤 108（24.5） 10（10.9）严重脓毒症 10（2.3） 8（8.7）中毒 18（4.1） 2（2.2）呼吸心搏骤停 5（1.1） 8（8.7）其他 26（5.9） 4（4.3）血管活性药物（例, %） < 0.01 使用 128（29） 49（53.3）未使用 313（71） 43（46.7）血清白蛋白（g/L） 32.5（28.7，36.9） 31.3（26.5，35.2） 0.056 机械通气时间（d） 5.0（2.0，8.0） 7.0（4.3，10.0） < 0.01 ICU住院时间（d） 10.0（7.0，15.0） 8.0（6.0，14.0） 0.060 开始EN时间（例, %） 0.024 ≤48 h 387（87.8） 72（78.3） > 48 h 54（12.2） 20（21.7）腹泻（例, %） 0.016 是 126（28.6） 38（41.3）否 315（71.4） 54（58.7）暂停EN（例, %） < 0.01 是 28（6.3） 18（19.6）否 413（93.7） 74（80.4）

表 5 533例危重症患者死亡的多因素Logistic回归分析Table 5 The multivariate logistic analysis of mortality of the 533 critically ill patients

指标 B Wald OR 95%CI P值暂停EN 1.32 13.5 3.74 1.85~7.54 0.000 使用血管活性药物 0.84 11.4 2.31 1.42~3.77 0.001 APACHE Ⅱ评分 0.07 18.4 1.07 1.04~1.11 0.000 开始EN时间（> 48h） 0.69 4.8 2.00 1.08~3.70 0.029

3 讨论

本研究对浙江省内ICU危重患者EN早期阶段腹泻所实施的调查，由28家综合医院共29个ICU参加，是国内规模较大的一次前瞻性多中心调查研究。

3.1 腹泻的发生情况

本研究提示，危重症患者EN开始后7 d内腹泻的发生率为30.8%，最常发生在EN开始后前3 d, 持续时间中位数值为2（1，3）d。而文献报道的ICU危重患者腹泻发生率为14%~36%[6-8]。导致腹泻发生率产生差异的原因，可能与研究方法学及腹泻定义的不同有关。本研究中腹泻的定义为排便次数≥3次/d，大便量≥200 g/d，大便性状呈糊状或水样状（参照布里斯托大便分类法第5~7类），同时满足以上3个条件[16]。该定义从排便次数、大便量及性状方面描述腹泻，而WHO的定义为每天至少3次稀液状大便[18]，因此前者对腹泻的定义更为严谨，也更适合在ICU危重症患者中应用。本研究观察新入ICU进行EN治疗最初1周的腹泻情况，相比于其他研究的观察时间短，因而腹泻的发生率被低估。有研究调查了9 331例患者，依据大便培养阳性结果诊断感染性腹泻，1 207例腹泻患者仅有112例（9.3%）诊断为感染性腹泻[13]。本研究中164例腹泻患者中有22例（13.4%）诊断为感染性腹泻。因此，EN开始的1周内感染性腹泻发生率较低。原因可能是ICU危重症患者的感染性腹泻大多为获得性，与长期使用广谱的抗菌药物有关，而最初1周内抗菌药物的使用相对较短，因此感染性腹泻发生率低[16]。同时早期EN治疗能够维持肠道的完整性，减少肠道细菌移位，降低感染的发生率[19]。

3.2 腹泻的危险因素

本研究发现，APACHEⅡ评分、幽门后喂养以及使用促胃肠动力药与腹泻的发生相关，OR值（95%CI）分别为1.04（1.02~1.07）、1.90（1.11~3.26）、1.82（1.24~2.65）。腹泻与疾病严重程度呈正相关，这是因为危重症患者发生应激反应，而胃肠道是应激反应最敏感的脏器，同时伴有其他脏器功能障碍、内环境紊乱，容易导致胃肠道缺血缺氧、运动和黏膜屏障功能受损、菌群失调等，容易发生腹泻[6, 20-22]。与幽门前喂养相比，幽门后喂养的营养液未经胃液的消化和幽门的调控排空，故易发生腹泻[23]。2016年美国肠外肠内营养学会指南建议，危重患者存在高误吸风险时使用幽门后喂养，以降低误吸及吸入性肺炎的发生[24]。因此在EN时如病情允许，应选用幽门前喂养来减少腹泻的发生率，避免常规使用幽门后喂养。本研究的腹泻患者中有90例（54.9%）在EN开始前使用促胃肠动力药，是发生腹泻的重要原因之一。国际指南建议，只有患者存在高误吸风险时可使用促胃肠动力药[24]，但应避免常规预防性使用促胃肠动力药。

3.3 腹泻对预后的影响

本研究中单因素分析表明腹泻与患者住院时间及机械通气时间延长相关，且住院病死率更高。进一步的多因素Logistic回归分析表明，腹泻与住院病死率增加无统计学意义的相关性，但腹泻后暂停EN，则是死亡的独立危险因素。因此，EN治疗期间的腹泻与不良预后相关，一定要引起充分的重视加以预防，发生腹泻后应尽量避免EN的中断，如适当使用止泻药物和减少肠内营养量。Chan等[25]建议在发生腹泻的患者大便量超过1 000 mL/d时，才予以暂停EN。

国际指南一致推荐对不能维持自主进食的危重症患者，应在入住ICU的24~48 h内开始早期EN支持[24]。胡鸿宇等[26]的调查研究提示，早期EN（≤48 h）降低危重患者住院病死率，本研究也获得相同的结果。因此，在无明显禁忌证时应在早期积极实施EN。

3.4 研究不足

本研究存在一些不足之处。首先，研究参与单位主要为三级医院，二级医院仅4家参与，结果并不能代表所有医院的情况。其次，研究周期为7 d，不能够反映危重患者整个病程的腹泻情况。第三，未观察EN制剂种类、输注速度、营养液是否加热和腹泻的关系。

致谢:感谢以下参与单位及人员对本研究的大力支持！嘉兴市第二人民医院（刘海峰）、浙江大学医学院附属第一医院（李彤）、温州医科大学附属第二医院（孙来芳）、温州市中心医院（陈玉熹）、台州市第一人民医院（杨志辉）、宁波李惠利医院（何旭娟）、杭州市第一人民医院（王弋）、宁波市第一医院（贺鹤群）、余姚市人民医院（汪正权）、富阳区第一人民医院（陈琪）、东阳市人民医院（卢阳珍）、台州市立医院（李皖生）、瑞安市人民医院（阮战伟）、丽水市人民医院（刘宏）、宁海县第一人民医院（陈启江）、嘉兴市第一人民医院（郁慧杰）、金华市中心医院（盛孝燕）、宁波市第二医院（许兆军）、萧山区第一人民医院（来毅）、台州市中西医结合医院（陶福正）、浙江省立同德医院（李海林）、杭州市中医院（欧阳凯）、天台县人民医院（陆兴焕）、湖州市第一人民医院（傅恺）、海宁市人民医院（顾娟仙）、海宁康华医院（邱元龙）、浙江大学医学院附属邵逸夫医院（洪玉才）、海宁市中心医院(叶宁镭)

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