骨质疏松症

基本信息

推荐科室：骨科

疾病简介

骨质疏松症（osteoporosis）是由于多种原因导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而容易发生骨折的全身性骨病。骨质疏松症分为原发性和继发性二大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年性骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松（包括青少年型）三种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5～10年内；老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松；而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。

病因

1.原发性骨质疏松症：a.绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）b.老年性骨质疏松症（Ⅱ型）c.特发性骨质疏松（包括青少年型）2.继发性骨质疏松症：a. 内分泌疾病: 糖尿病（1型、2型）、甲状旁腺功能亢进症、库欣综合征（Cushingsyndrome）、性腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、垂体泌乳素瘤、腺垂体功能减退症等。b. 结缔组织疾病: 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、皮肌炎、混合性结缔组织病等。c. 慢性肾脏疾病: 多种慢性肾脏疾病导致肾性骨营养不良。d. 胃肠疾病和营养性疾病: 吸收不良综合征、胃肠大部切除术后、慢性胰腺疾病、慢性肝脏疾患、营养不良症、长期静脉营养支持治疗等。e. 血液系统疾病: 白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、高雪病和骨髓异常增殖综合征等。f. 神经肌肉系统疾病: 各种原因所致的偏瘫、截瘫、运动功能障碍、肌营养不良症、僵人综合征和肌强直综合征等。g. 长期制动: 如长期卧床或太空旅行。h. 器官移植术后i. 常期使用下列药物: 糖皮质激素、免疫抑制剂、肝素、抗惊厥药、抗癌药、含铝抗酸剂、甲状腺激素、慢性氟中毒、促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）或肾衰用透析液等。

症状

1.疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。2.脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。3.骨折：非外伤或轻微外伤发生的骨折为脆性骨折。是低能量或非暴力骨折，如从站高或小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端。

检查

双能X线吸收法（DXA）的测定值是目前全世界公认的诊断骨质疏松症的金标准。临床上推荐的测量部位是腰椎1～4、总髋部和股骨颈。T值=（测定值-同性别同种族正常成人骨峰值）/正常成人骨密度标准差。

诊断与鉴别

1.骨质疏松症（osteoprosis）以绝经期妇女及老年人的原发性骨质疏松最为多见，继发于其他疾病的继发性骨质疏松较少见；2.常见症状是背痛，多见于胸段和下腰段；3.X线检查见最明显的骨质疏松部位是胸椎和腰椎：椎体的塌陷可表现为鱼尾样双凹形或楔形变，椎体有时甚至完全压扁；4.骨计量学检查或定量组织形态学测量：能观察到骨代谢及骨量的异常变化。骨密度检测诊断（T值） 正常（T值≥-1） 骨量低下（-2.5<T值<-1） 骨质疏松（T值≤-2.5）

治疗

1、 健康的生活方式：适当的户外运动及日光浴，日晒应于上午10点与下午3点之间进行，每日不低于15分钟，尽量裸露四肢；2、 科学合理的饮食：富含钙质、低盐、适量蛋白质的均衡膳食3、 骨健康基本补充剂：1）.钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙量），绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500mg～600mg。2）.维生素D：成年人推荐剂量为200单位（5μg）/d，老年人推荐剂量为400～800IU（10～20μg）/d。治疗骨质疏松症时剂量可为800～1200IU（目前国内销售的钙剂和维生素D复合制剂中维生素D含量普遍偏少）。建议老年人血清25OHD水平应为30ng/ml（75nmol/L）以上，以降低跌倒和骨折风险。应定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。但是，如患者伴有肾结石及高尿钙，则应慎用钙剂及维生素D制剂。4、避免嗜烟、酗酒等不良嗜好，非必要时慎用影响骨代谢的药物等5、药物治疗：适用于已有骨质疏松症（T≤-2.5）或已发生过脆性骨折；或已有骨量减少（-2.5<T<-1.0）并存在一项以上骨质疏松症危险因素者。无条件测定骨密度，但具备以下情况者，也需药物治疗：a.已发生过脆性骨折；b.OSTA筛查为高风险；c.FRAX工具计算出髋部骨折发生概率≥3%，或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%。1）.抗骨吸收药物：a. 双膦酸盐类:可选择的药物有阿仑膦酸盐（Alendronate）、唑来膦酸钠、利塞膦酸钠等。b.降钙素类:更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。不宜长期使用。鲑鱼降钙素，皮下或肌肉注射，根据病情每周2～5次；鲑鱼降钙素鼻喷剂；鳗鱼降钙素，肌肉注射。c.选择性雌激素受体调节剂（SERMs）:用于女性患者，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。雷诺昔芬（Raloxifene），有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。d.雌激素类:只能用于女性患者。应全面评估利与弊，遵循以下原则：. ①.适应证：有绝经期症状（潮热、出汗、烦躁、失眠等）及/或骨质疏松症及/或骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用，收益更大风险更小。②.禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素，不加孕激素。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。应用最低有效剂量。坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）。2）.促进骨形成药物甲状旁腺激素（PTH）：代表药物特立帕肽，治疗时间不宜超过2年，肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。3）.锶盐：雷奈酸锶，睡前服用，不推荐CCr（肌酐清除率）<30ml/min者使用。4）.其他药物：活性维生素D更适合老年人，肾功能不全，1α羟化酶缺乏者。包括1α羟维生素D（α骨化醇）和1,25双羟维生素D（骨化三醇）两种。定期监测血钙和尿钙水平。骨化三醇、α-骨化醇在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用；维生素K2（四烯甲萘醌）餐后服用。禁用于服用华法令的患者。5）.中医中药：推荐仙灵骨葆胶囊、金天格。

并发症

最常见的并发症为骨质疏松性骨折，好发部位主要为：桡骨远端、腰椎及髋关节，一旦发生骨折，可以按照下面的原则进行治疗：1、脊柱骨折：微创手术经皮椎体成形术（vertibroplasty）和后凸成形术（kyphoplasty）是脊柱微创治疗的新进展之一，适用于新鲜不伴脊髓或神经根症状、疼痛严重的椎体压缩性骨折，有很好的止痛效果。2、桡骨远端粉碎性骨折的治疗：老年人骨质疏松性桡尺骨远端骨折多为粉碎性骨折，且累及关节面，骨折愈合后易残留畸形，常造成腕关节和手指功能障碍。治疗方法一般采用手法复位，可用夹板或石膏固定，或外固定器固定。对于少数不稳定的骨折可考虑手术处理。3、髋部骨折的治疗：由于髋部骨折具有以下特点：①死亡率高，容易发生肺炎、泌尿系感染、褥疮、下肢静脉血栓等并发症。②骨坏死率及不愈合率高。③致畸、致残率高。④康复缓慢，所以一旦发生骨折，移位明显的可以采取手术治疗，手术方式包括内固定、人工关节置换和外固定器等，对于移位不明显，身体状态好、年龄不大的患者也可采取非手术治疗。

饮食与护理

科学合理的饮食：富含钙质、低盐、适量蛋白质的均衡膳食，建议可以多食用海产品。护理上应预防跌倒，一旦发生骨折，应加强护理，预防卧床并发症。

预防

从小就应加强运动、保证足够的钙质摄入，同时防止和积极治疗各种疾病，尤其是慢性消耗性疾病与营养不良、吸收不良等，防止各种性腺功能障碍性疾病和生长发育性疾病；避免长期使用影响骨代谢的药物等，可以尽量获得理想的峰值骨量，减少今后发生骨质疏松的风险，尤其是有遗传性骨质疏松症家族史的人群，更应该从小注意加强预防。成人期补充钙剂是预防骨质疏松的基本措施，不能单独作为骨质疏松治疗药物，仅作为基本的辅助药物。成年后的预防主要包括两个方面：一是预防骨质疏松的发生，尽量延缓骨量丢失的速率和程度，对绝经后妇女来说，公认的措施是及早补充雌激素或雌、孕激素合剂；二是预防骨质疏松患者发生骨折，避免骨折的危险因素可明显降低骨折发生率。

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