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心脑血管疾病药物治疗的重点是抗凝和抗血小板，如何平衡活血与出血是永恒的主题。考虑药物剂量与体重的关系，一直以来有一种思路是通过体重或者体重指数来调整药物剂量，从而达到简单优化抗栓治疗的策略的目的。近期，JACC Cardiovas Interv杂志发表了TWILIGHT研究的亚组分析，探讨了这一话题。

TWILIGHT试验是在高危冠心病患者中，在经皮冠状动脉介入治疗后3个月，随机分配至替格瑞洛联合阿司匹林（T+A组）或替格瑞洛联合安慰剂组（T+P组）。本次分析是TWILIGHT研究的预设分析，患者根据体重指数被分为正常体重 [BMI 18.5-24.99 kg/m2]、超重 [BMI 25-29.99 kg/m2] 和肥胖 [BMI ≥ 30 kg/m2]。

研究结果显示：在7,038名TWILIGHT研究入组患者中，1,807名（25.7%）体重正常，2,927名（41.6%）超重，2,304名（32.7%）肥胖。在正常体重、超重和肥胖患者中，与替格瑞洛联合阿司匹林相比，替格瑞洛单药治疗可减少BARC2、3或5型出血的主要终点（正常体重：HR：0.48 [95% CI：0.32 -0.73]；超重：HR：0.57 [95% CI：0.41-0.78]；肥胖：HR：0.63 [95% CI：0.44-0.91]；交互作用 P=0.627)；也不增加复合缺血性终点（任何全因死亡、心肌梗死或中风）（正常体重：HR：1.36 [95% CI：0.84-2.19]；超重：HR：0.92 [95% CI：0.63-1.35]；肥胖：HR：0.84 [95% CI：0.56-1.25]；交互作用 P=0.290)。

毅讯点评

通过本研究我们可以发现在高危冠心病患者PCI术后3个月改为替格瑞洛单药治疗，在所有类型的BMI分组中都减少了出血事件且不增加缺血事件。通过简单的BMI区分药物的治疗组合推荐在这部分患者中未体现任何获益。出血与活血的悖论贯彻于整个心脑血管疾病治疗的始终，缺血与出血评分往往共享了很多危险因素，因此高出血的患者也往往合并高缺血风险。临床上缺乏能够真正区分这两类治疗方向相反人群的重要biomarker。前期发表的阿司匹林在高Lp(a)患者中一级预防的获益，或许给予我们一些启示。那些能够真正体现高血栓风险而不是高出血风险的biomarker，可能是我们升级抗栓治疗方案更合理的理由。

参考文献：

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36202563/

作者简介

张毅，FACC，FESC，上海市第十人民医院泛血管中心主任；同济大学研究员、副教授、博导；CCI执行委员；中华医学会内科学分会青年副主委；上海医学会高血压学组副组长；上海市优秀技术带头人。

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