宋海庆教授：中国是世界卒中重灾区 强化叶酸摄入或能扭转局面

中国是世界卒中的重灾区，卒中发病率、死亡率高发。30年来，我国卒中负担渐重。呈现出由北到南的梯度趋势，其中在华北和华中疾病负担最重。而且在农村地区尤为突出。我国每年有240万新发卒中，150万卒中相关死亡，有1110万卒中生存者。近日，健康界采访到首都医科大学宣武医院神经内科副主任宋海庆教授，宋教授就中国卒中高发的原因及控制措施进行了系统的解读。

一、中国卒中高发 罪魁祸首不是三高而是Hcy

美国卒中传统危险因素高血压、高胆固醇血症、糖尿病的发病率高于我国，但美国的卒中年死亡率远低于中国，且发病率逐年下降。对比两国卒中死亡人数与疾病情况，同型半胱氨酸血症是我国卒中发病率高、卒中死亡率高的重要危险因素，具体数据详见下表：

表1.中美卒中死亡人数及疾病发生情况对比

二、同型半胱氨酸（Hcy）的前世今生

同型半胱氨酸的定义：Hcy就是带有一个巯基（SH）的氨基酸。Hcy是一种含巯氨基酸，本身不参与蛋白质的合成，也没有特异的三个DNA对其进行编码。它是蛋氨酸代谢的重要中间产物，Hcy的巯基是具有反应性的基团，可参与氧化还原反应和引起氧化应激。其代谢有几种重要的B族维生素控制：叶酸、B12、B6、B2。

同型半胱氨酸的发现历程：

1931年，vincent du vigneaud(文森特-狄维尼奥)首次从膀胱结石中分离到Hcy(1995年获得诺贝尔化学奖)；

1962年，Carson和neil报道儿童同型半胱氨酸尿症是一种遗传性疾病；

1964年，Harvey Medd及同事发现尿症病因与β-胱硫醚合成酶缺失有关；

1969年，McCull首次发表文章描述了同型半胱氨酸尿症，提出高水平的同型半胱氨酸可能是早期血管疾病的原因之一；

1976年LcKen首次报道了冠心病患者存在Hcy的代谢障碍；

1988年，Kaug等发现MTHFR与同型半胱氨酸的代谢有关。

近年来，Hcy被证明是心脑血管病的新的独立风险因子，成为基础医学和临床医学研究的新热点，Hcy能让四分之三的高血压患者脑卒中死亡风险增加12倍。伴有血浆Hcy升高（大于10umol/l）的原发性高血压定义为H型高血压。

三、与Hcy的相关因素

研究发现，Hcy随年纪增长而升高，而且男性>女性，女性在绝经前水平较低，绝经后显著升高，这可能与绝经女性体内雌激素的变化有关。 

对于Hcy代谢的相关因素，体内维生素水平（叶酸、维生素B12）是影响血浆Hcy代谢的重要物质，体内叶酸缺乏会导致血浆Hcy上升。

生活方式和疾病也会影响血浆Hcy水平

生活方式：体育锻炼、饮酒和咖啡、吸烟等生活方式因素都可影响血浆总同型半胱氨酸的浓度。吸烟的支数与同型半胱氨酸浓度呈明显的正比例关系，咖啡的摄入与同型半胱氨酸浓度也存在这种关系，尤其是男性，且这种关系与咖啡是否经过过滤处理无关。

糖尿病：糖尿病对总同型半胱氨酸浓度的影响是不同的，1型糖尿病在早期没有出现肾损害时，可以导致肾小球高滤过，从而降低血浆总同型半胱氨酸的水平。然而，2型糖尿病通常总同型半胱氨酸水平升高，当出现糖尿病肾病时，同型半胱氨酸浓度将进一步升高。

甲状腺疾病的影响：虽然原因还不明确，但甲低患者的平均同型半胱氨酸浓度升高，甲亢患者降低。

增值性疾病的影响：细胞增殖加快可以使同型半胱氨酸浓度升高，例如慢性炎症性疾病，以及恶性疾病如急性淋巴细胞白血病时都会出现同型半胱氨酸浓度升高，快速的细胞分裂增加了对叶酸的需求可能是造成这种表现的原因之一。

肾功能的影响：目前对于肾衰竭患者血浆同型半胱氨酸浓度增加的机制尚不清楚，但终末期肾脏病的患者总同型半胱氨酸浓度常显著升高，并且发生心血管疾病的危险性增加。

Hcy的致病机制

Hcy的致病机制包括EC功能损伤、凝血因子活化、血小板活化、蛋白C活性降解、血栓调节素下调、纤溶活性降低等。 

2006年美国AHA/ASA指南、2008欧洲卒中指南均指出，高同型半胱氨酸是导致卒中的独立危险因素；2010年12月，美国将高同型半胱氨酸及干预写入卒中一级预防指南。研究证明，血同型半胱氨酸也是导致脑卒中复发的危险因素。

JAMA研究显示叶酸降Hcy在降压达标基础上降低首次卒中风险，中国脑卒中一级预防研究（China Stroke Primary Prevention Trinal,CSPPT）将叶酸降Hcy治疗卒中列为卒中的一级预防，叶酸降Hcy预防卒中复发列为卒中的二级预防。

降低Hcy，叶酸的最佳使用剂量是多少

补充叶酸与Hcy水平的随机对照试验显示：随着叶酸服用剂量的增多，血清叶酸水平不断提升，但是降低Hcy在叶酸摄入0.8mg/d时达到最高幅度，如果进一步加大叶酸剂量，反而降低幅度会减少。

小结：

1. 大量临床研究结果表明：同型半胱氨酸是心脑血管疾病的独立危险因子，与多种常规危险因子（血脂异常、糖尿病、肾病以及肥胖）具有协同放大作用；

2. 同型半胱氨酸（Hcy）是一种含硫氨基酸，是蛋氨酸代谢中的重要中间产物，其代谢与B族维生素有关，其中叶酸是最有效的降Hcy的手段；

3. 降低Hcy的最佳叶酸含量是0.8mg/d，增大叶酸补充剂量并不能进一步降低Hcy的浓度。

专家简介：

宋海庆教授，神经病学博士 主任医师

首都医科大学宣武医院神经内科 副主任

中国医师协会神经内科分会第四届委员会委员

中国医师协会神经内科医师分会第四届委员会脑血管疾病专业委员会委员

北京市脑卒中质量控制与改进中心副主任

互联网医疗诊治技术国家工程实验室 副主任

中国康复医学会脑功能检测与调控康复专委会 副主任委员

中华医学会神经病学分会康复学组 委员

《Journal of Cerebrovascular Disease》 编委

主要从事脑血管病和认知障碍的机制、干预及流行病学研究，同时关注信息化手段在医学领域的应用

发现A2M启动子区基因多态性与AD的关系与遗传机制

奠定了基于基因型选择AD高危人群进行观察研究的理论基础

主持/参与3项国家级、1项省部级科研项目

发表学术论文40余篇，SCI收录文章20余篇获省部级奖励1项

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