健康风险评估表格.docx

精品文档 精品文档 精品文档 健 康 风 险 评 估 表 日期：年月日 健康风险评估检查表 检查日期：□□□□年□□月□□ 检查员：______ 请在正确的答案后边，打√。 1.性别：①男②女 出生日期：□□□□年□□月□□日 职业： ⑴农林牧渔水利业生产人员⑵生产、运输设施操作人员及相关人员 ⑶商业、服务人员 ⑷国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人⑸ 办事人员和相关人员 ⑹专业技术人员 ⑺军人 ⑻其他劳动者 ⑼在校学生 ⑽未就业 ⑾家务 ⑿离退休人员 4. 文化程度 ⑴未接受正规学校教育 ⑵小学未毕业 ⑶小学毕业 ⑷初中毕业 ⑸高中/中专/技校 ⑹大专毕业⑺本科毕业 ⑻研究生及以上 5. 婚姻状况 ⑴未婚⑵已婚 ⑶同居 ⑷丧偶 ⑸离婚 ⑹分居 ⑺其他 6. 身高： 厘米 7. 体重： 公斤 您是否听闻过“全民健康生活方式行动”/健康一二一行动： ①是②否 9. 您是否听闻过全民健康生活方式日？①是 ②否，请跳至题11. 10. 您能说出详细是哪一天吗？□□月□□日 11. 您认为健康生活方式包括哪些内容： A.平衡饮食 ①是 ②否 B.适量运动 ①是 ②否 C.不抽烟 ①是 ②否 D.不酗酒 ①是 ②否 E.保持心理平衡 ①是 ②否 F.保持充分的睡眠 ①是 ②否 G.讲究个人卫生 ①是 ②否 您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病相关： A.心脏病 ①是 ②否 B.中风 ①是 ②否 C.糖尿病 ①是 ②否 D.肿瘤 ①是 ②否 E.高血压 ①是 ②否 F.高血脂 ①是 ②否 G.超重、肥胖 ①是 ②否 您有下列哪些不健康的生活方式： A.食物种类较单调 ①是 ②否 B.口味比较咸 ①是 ②否 C.经常吃油腻的食品如红烧肉等 ①是 ②否 D.蔬菜、水果摄入不够 ①是 ②否 E.锻炼不够 ①是 ②否 F.抽烟 ①是 ②否 G.经常酗酒 ①是 ②否 与一年前相比，您的饮食构造有什么变化？（可多项选择） ①无变化②食物种类多样化喝奶或奶制品（酸奶、奶粉）  ③多吃蔬菜、水果④着重粗细搭配⑤多⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。⑦其他，请列出 您是否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）？ ①天天都吃②有时吃③很少吃④不吃 您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？ ①天天都吃②有时吃③很少吃④不吃 您知道介绍的成人身体活动水平吗？ A.生活、出行加运动，天天起码运动  6000  步。  ①是  ②否 B.每周起码  150分钟中等强度有氧运动  ①是  ②否 18.与一年前相比，您主动参加锻炼的次数有无变化？ ①增加  ②减少  ③无变化 19.您每周大体有几天进行中等及以上强度体力活动（只计算那些每次起码 10 分钟的活动）。 每周 天；平均为天天 小时 分钟 您每周平均有几天步行超过10分钟？ 每周天；平均为天天小时分钟 您知道健康成人天天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的摄入量不能超过多少克吗？ ①2克②6克③9克④不知道 您认为多吃盐会加重或引起下列哪些疾病？ A.高血压 ①是 ②否 B.心脏病 ①是 ②否 C.中风 ①是 ②否 您是否自觉控制食盐的摄入？ ①是②否 与一年前相比，您的口味是否有变化？ ①变咸②变淡③无变化 您是否通过以下举措控制食盐的摄入？ A.使用限盐勺等量具，控制用量。 ①是 ②否 B.烹调食物时，少放酱油或使用低钠酱油。 ①是 ②否 C.烹调食物时，少放黄酱、甜面酱等酱制品。 ①是 ②否 D.烹调食物时，少放味精。 ①是 ②否 E.菜9 成熟时或出锅前再放盐。 ①是 ②否 F.少吃酱菜、腌制食品以及其他过咸食品。 ①是 ②否 G.在餐桌上吃饭时，不再额外加盐。 ①是 ②否 H.购物时，查察食物标签，尽量选择含钠低的包装食品。 ①是 ②否 26.您知道健康成人天天烹调用油摄入量不能超过多少克吗？ ①10克 ②25-30克 ③40克④不知道 您有没有自觉控制油的摄入？ ①是②否 与一年前相比，您烹调用油的摄入是否有变化？ ①变多②变少③无变化 29.您是否通过以下举措控制烹调用油的摄入？ A.使用控油壶，控制用量。 ①是 ②否 B.尽可能不用或少用烹调油。 ①是 ②否 C.用煎的方法代替炸。 ①是 ②否 D.少吃油炸食品，如炸鸡腿、油条油饼等。 ①是 ②否 E.尽量不用动物性脂肪炒菜做饭。 ①是 ②否 F.不喝炒菜的菜汤。 ①是 ②否 您是否知道成年人正常身高体重指数（BMI）的范围？ ①知道，（回答18.5-23.9为正确）②不知道 您知道健康腰围是多少? ①知道，男性， 厘米（回答 85厘米为正确）；女性， 厘米 （回答80 厘米为正确） ②不知道 32. 您有没有自觉控制体重？ ①是 ②否 33. 与一年前相比，您的体重是否有变化？ ①变

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