医疗保险对健康状况的影响研究综述

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本文结构:
1 医疗保险与健康状况关系的三种观点2 国外学者对医疗保险与健康状况关系的研究2.1 基于观测数据的研究2.2 基于随机控制试验数据的研究2.3 基于自然试验数据的研究3 国内学者对医疗保险与健康状况关系的研究3.1 城镇职工医疗保险对居民健康的影响3.2 新型农村合作医疗对居民健康的影响4 讨论参考文献

引用本文

薛新东, 建晓晶. 医疗保险对健康状况的影响研究综述[J]. 中国卫生政策研究, 2015, 8(2): 41-45.  

XUE Xin-dong, JIAN Xiao-jing. A review on the effects of health insurance on health status[J]. Chinese Journal of Health Policy, 2015, 8(2): 41-45.  

中南财经政法大学公共管理学院 湖北武汉 430073

基金项目：国家社科基金"社会资本视角下农村老年人口健康促进机制研究"(14BRK013)

作者简介：薛新东,男(1977年-),博士,副教授,主要研究方向为医疗保险与卫生体制改革。E-mail:xuexindong@126.com。

摘要：本文回顾了国内外学者对医疗保险和健康状况关系的研究。首先综述了关于医疗保险和健康状况关系的三种观点;其次依据研究的数据来源,将国外文献分为三个层次进行综述;最后,总结了近年来国内学者的相关研究。研究发现:(1)大多数基于观察数据的研究只能证明医疗保险与健康之间存在相关关系,要建立二者之间的因果关系,必须找到克服医疗保险内生性的方法。(2)不同研究的结论不同,但这些结论并不必然矛盾,其原因在于研究对象和研究方法存在差异。(3)研究结论并不是普遍适用的,未来的研究需要关注医疗保险对不同人群健康的长期影响。

关键词：医疗保险    健康状况    因果关系    内生性    

A review on the effects of health insurance on health status

XUE Xin-dong , JIAN Xiao-jing

School of Public Administration, Zhongnan University of Economics and Law, Wuhan Hubei 430073, China

Abstract: This paper reviews studies on the relationship between health insurance and health status both at home and abroad. First, we put forward three viewpoints on their relationship; Second, based on different data, we review the studies from three different perspectives; Third, we review the recent studies at home. The paper draws the conclusion as following: (1) most studies on observational data prove that there is relationship between health insurance and health status. To establish the causal relationship between them, we must overcome the endogeneity of health insurance. (2)Different studies have different conclusions, which are caused by different methodology and subjects.(3)The conclusions cannot be generalized to whole populations. Future studies should focus on the effect of different health insurance on different populations.

Key words:Health insurance    Health status    Causal relationship    Endogeneity    

医疗保险制度作为国家公共医疗卫生体系和社会保障体系的重要组成部分，受到各国政府的高度关注。2009年美国奥巴马政府的医改方案明确把扩大医疗保险覆盖面作为改革重点，以解决4 630万美国人没有医疗保险的问题，实现医疗保险制度的全民覆盖。我国2009年公布的新医改方案明确提出，加快推进基本医疗保障制度建设，到2012年基本医疗保险的参保率提高到90%以上。医疗保险作为分散疾病风险的手段，可以通过降低居民就医的经济负担，增加医疗保健服务的可及性，满足居民的医疗服务需求。[1]而医疗保险的实施是否真正能够改善参保居民的健康状况？对不同人群健康的影响是否存在差异？对这些 问题的回答有利于政策制定者选择最优的医疗保险政策，明确医疗保障制度建设的重点和方向。鉴于此，本文将集中总结国内外关于医疗保险与健康状况的研究文献，并通过对各种研究方法的梳理以及联系国内实际做出分析和判断，以为相关政策制订提供理论和实证基础。

1 医疗保险与健康状况关系的三种观点

卫生经济学的健康生产理论表明，健康受多种因素的影响，如基因遗传、健康行为、营养状况、生活环境和医疗服务等。就医疗保险而言，其与健康状况之间的关系十分复杂。这是因为在自愿参保的原则下，保险状况往往是个人选择的结果，是一个内生变量，在研究中很难识别医疗保险与健康状况之间的因果关系。归纳起来，关于两者之间的关系，主要有三种不同的观点：

第一种观点认为医疗保险与健康状况之间是正向因果关系。医疗保险主要是通过增加居民的医疗服务需求进而改善居民的健康状况。Miller等人认为，医疗保险通过补偿机制或分担机制，降低了患者实际支付的医疗服务价格，使更多的居民有能力购买医疗服务，增加居民购买医疗服务的数量和质量，从而带来健康状况的改善。[2]

第二种观点认为医疗保险与健康状况之间存在反向因果关系，健康状况会反过来影响居民的参保选择。参保和未参保居民在健康状况上存在的差异不一定是医疗保险导致的结果，而是两类居民在参保前就可能存在健康差异。一项基于美国商业保险市场数据的研究发现，在自愿参保的保险制度下，“逆向选择”问题十分严重。保险缴费率的提高会导致健康状况较好的居民选择不参保或退出保险，而健康状况较差的人群则愿意继续参加医疗保险。[3]

第三种观点认为医疗保险与健康状况共同受到其他不可观察变量的影响，从而使医疗保险和健康状况仅仅表现为一种相关关系，而非因果关系。Levy和Meltzer指出，这些不可观察变量主要包括：(1)个人的健康意识。个人的健康意识越强，越可能拥有健康的生活方式，也越可能参加医疗保险以预防和治疗疾病。因此，健康意识相对较强的人更倾向于参加医疗保险，同时健康状况也相对更好；(2)个人的风险偏好。风险规避者往往倾向于参加医疗保险，同时更注重采取预防保健措施和避免危害健康的行为。风险规避程度越高，参加医疗保险的可能性越高，其健康状况也越好。[4]

由于反向因果关系和不可观察变量的存在，个人的保险状况通常为内生变量，研究者很难建立起医疗保险与健康状况之间的正向因果关系。在实证研究中，要识别两者之间的关系，必须找到克服内生性的方法。

2 国外学者对医疗保险与健康状况关系的研究

国外学者对医疗保险与健康状况关系的研究随着对医疗费用快速上涨的关注而逐渐兴起。在20世纪60年代，美国医疗保险照顾计划(Medicare)和医疗保险救助计划(Medicaid)的实施以及商业医疗保险范围的扩大的同时，医疗费用急剧攀升，政府财政不堪重负。在此背景下，政策制订者开始关注政府在医疗保险上的投入与收益相比是否值得。由于健康是医疗保险可能带来的潜在收益，由此催生了国外学者的大量研究。根据数据来源的不同，本文将国外的研究分为以下三类。

2.1 基于观测数据的研究

这类研究通常采用多元回归方法来控制个人的特征变量(如年龄、性别、是否参保、健康行为等)，比较有保险覆盖居民和无保险覆盖居民的健康状况是否存在差异。Young和Cohen使用1987年美国麻省医院4 972名急性心肌梗死患者数据，按患者的保险状况，分为按服务项目收费、健康维护组织(HMO)预付、没有任何保险三组。研究发现，与按服务项目收费、健康维护组织(HMO)的参保患者相比，无保险的患者出院三十天后的死亡率明显较高。这说明保险可以有效降低心肌梗死患者的死亡率。[5] Ayanian和Kohler等人以1985—1987年4 675名患乳腺癌女性为研究对象，在控制年龄、民族、婚姻状况、家庭收入、疾病阶段等变量后，运用比例风险模型评估不同保险类型患者的死亡风险。研究表明，与私人医疗保险患者相比，无保险患者和享受Medicaid的患者乳腺癌更严重，生存概率更低。与私人医疗保险患者相比，无保险患者的调整死亡风险高49%，享受Medicaid的患者，其调整死亡风险高出40%。这可能是由于无保险和享受医疗保险救助计划的患者，通常都是穷人和健康状况较差的人群导致的。[6] Franks等人对1971—1975年全国健康和营养调查的4 694 名成年人数据的估计结果表明，没有保险覆盖的成年人，其相对死亡风险比私人保险覆盖的人群高1.25倍。他们还发现，在17年内无保险人群的死亡率要比私人保险的参保人群高2倍(分别为18.4%和9.6%)。[7] Sorlie等人运用1982—1985年美国人口调查中的147 779名成年人数据和全国的死亡率数据，研究发现除了非裔美国人外，没有保险的成年人五年内的死亡率要比有保险人群高1.2~1.5倍。[8]

需要指出的是，这类基于观察数据的研究大多没有控制医疗保险变量的内生性，因而不能准确识别医疗保险与健康状况之间的因果关系。参加保险的人健康状况较好，可能是由于不可观察变量导致的。为克服内生性，越来越多的学者使用工具变量法(Instrumental Variable，IV)进行研究。Dor等人利用1992年和1996年美国健康和退休调查(Health and Retirement Survey)数据，选取美国各州的边际税率、平均失业率、平均加入工会率等变量作为工具变量进行两阶段回归分析。研究发现，私人医疗保险显著改善了45~64岁美国人的健康状况。[9] Hadley和Waidmann则使用配偶是否加入工会、是否是移民和在美国居住的时间作为工具变量来控制保险的内生性。结果发现，私人保险显著提高了55~64岁美国人的自评健康状况。[10]

2.2 基于随机控制试验数据的研究

随机控制试验(Randomized Controlled Experiment)是识别变量因果关系的黄金法则，可以有效消除个人选择带来的估计偏差。为了研究医疗保险对健康状况的影响，美国兰德公司在20世纪70年代进行了历时8年的大规模社会实验，即著名的兰德医疗保险试验(Rand Health Insurance Experiment)。该试验将美国6个不同地方(分别是俄亥俄州的戴顿、华盛顿州的西雅图、马萨诸塞州的费奇伯格和富兰克林、南卡罗莱纳州的查尔斯顿和乔治城)的家庭随机分配到不同的医疗保险计划(从免费医疗到共付比95%的医疗保险)，以消除居民的个人选择，准确识别医疗保险与健康状况之间的因果关系。基于兰德试验数据，Brook等人和Newhouse的研究发现，医疗保险的补偿程度对普通成年人的健康状况没有显著影响，但对近视和患高血压的低收入人群而言，较好的保险可以明显改善健康状况。因此，医疗保险对健康的影响取决于人群的收入水平和疾病类型的差异。[11, 12]

随机控制试验虽然可以较好地识别因果关系，但也面临以下问题：首先，费用高昂，操作复杂，在实际研究中往往很难实现；其次，在试验过程中，不严格的随机分组，试验对象的中途退出或者死亡以及参加试验的个体可能因为试验而改变自己的行为等，都可能对随机试验结果产生影响，进而影响数据质量和结果的可靠性。如何克服随机试验过程出现的问题，以得到完美的研究结果，是研究者未来需要关注的重要问题。

2.3 基于自然试验数据的研究

与随机控制试验数据相比，自然试验通常以某项医疗保险政策的实施来模拟随机试验，进而分析医疗保险对参保者健康状况的影响。自然试验的好处在于，不需要对研究对象进行随机分组，也不需要高昂的费用支出。由于政策实施通常是外生变量，类似于随机分配(Random Assignment)，与居民健康状况无关，因而可以有效地克服医疗保险的内生性问题。

Currie和Gruber研究了1984—1992年美国Medicaid降低低收入家庭的享受资格对儿童健康的影响。降低低收入家庭的享受资格是政府实施的政策，是外生变量。作者利用各州覆盖率的差异来估计Medicaid覆盖面扩大的影响，发现穷人医疗救助享受资格标准的降低有效降低了儿童的死亡率。[13]基于同一方法，Currie和Gruber的研究发现，Medicaid降低怀孕妇女的享受资格标准后，婴儿死亡率和低体重婴儿的出生率明显下降。[14] Lichtenberg把美国Medicare的享受资格年龄(65岁及以上老年人)看作是一个自然试验。结果发现，享受该医疗保险计划后，老年人的医疗服务利用显著增加，死亡率明显下降。对医生的访问次数每增加10%，老年人的死亡率可降低5%。[15] Finkelstein和McKnight的研究也得出同样的结论。他们使用20世纪60年代美国的数据研究发现，医疗保险覆盖范围较小的州，在Medicare计划实施后，老年人的死亡率明显下降。[16]然而，Card等人的研究表明，这一计划虽然可以改善老人自评健康状况，但对死亡率没有任何影响。[17] Polsky等人的研究也发现，这一计划并没有显著改善老年人的总体健康状况。[18]

3 国内学者对医疗保险与健康状况关系的研究

与国外相比，国内学者对医疗保险与健康状况的研究起步较晚，这可能与中国医疗保险体系建设步伐相对滞后有关。2009年，中国政府启动了新一轮医疗卫生体制改革，国家加大了对医疗卫生体系的投入，医疗保险的覆盖面不断扩大，目前已经基本建立了全民覆盖的基本医疗保险体系。关于医疗保险与健康状况之间的关系，已引起国内学者的广泛关注，现有研究主要从以下两个视角进行分析。

3.1 城镇职工医疗保险对居民健康的影响

赵忠、侯振刚分析了中国城镇居民健康需求的影响因素。结果发现，有无医疗保险对18~55岁城镇居民的健康状况并不显著。[19]罗楚亮的研究表明，公费医疗、大病统筹、商业医疗保险对城镇居民的健康有显著的正向影响，但对于16~60岁的农村劳动年龄人口来说，商业医疗保险对自评健康状况有显著的负影响，这可能是由于农村居民参保中的逆向选择行为导致的。[20]黄枫、吴纯杰和甘犁等人利用2002—2005年“中国老年人健康长寿影响因素调查数据”估计医疗保险对老年人死亡风险的影响。Cox比例风险模型结果表明，享受医疗保险的老人死亡风险比无保险的老人低19%。Kaplan-Meier生存函数估计结果显示，享受医疗保险老人的平均生存时间比无保险的老人多5年。这说明，医疗保险极大地改善了中国老年人的健康状况。[21, 22]

3.2 新型农村合作医疗对居民健康的影响

雷晓燕和林莞娟基于“中国健康与营养调查”面板数据，使用“自评健康”和“过去四周内生病或受伤次数”考察了新农合的健康绩效，但并未发现新农合能显著改善参合者的健康状况。[23]孟德峰、张兵和王翌秋以2003年江苏农村居民为分析样本，研究新型农村合作医疗制度对农民健康的影响。作者利用双倍差分法(difference-in-difference propensity score matching)来控制医疗保险变量的内生性，发现新型农村合作医疗没有改善农民的健康状况。[24]李冰水、胡宏伟运用2006年中国健康与营养调查数据研究新型农村合作医疗对农村老年人健康的影响。为控制保险变量的内生性，作者以社区平均参加医疗保险比例为工具变量进行回归分析。研究发现，医疗保险对老年人的健康并没有显著的促进作用。其原因在于医疗保险等社会经济因素在个体成年之后、老年之前的作用可能更为明显，在老年人群体中的作用程度显著下降。[25]陈玉宇和金哲利用2006年中国农业调查数据，研究新型农村合作医疗对儿童死亡率、孕妇死亡的影响。作者使用基于倾向得分的双倍差分法来消除个体选择偏差。结果发现，新型农村合作医疗对儿童死亡率和孕妇死亡率没有影响。[26]然而，程令国、张晔基于2005年和2008年中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)数据的研究发现，新农合提高了参合人员寻求正规医疗的概率，并增加了患者得到医院及时救治的可能性，提高了参保者的健康水平。[27]

从国内学者的研究中可以发现，无论是城镇职工基本医疗保险还是新型农村合作医疗，均明显改善了老年人的健康状况。但对其他居民而言，医疗保险对健康的影响并不显著，但是对于患某类特定疾病或低收入群体健康状况的人群有积极的影响。在国家不断推进医疗保险制度的大背景下，如何有效发挥医疗保险的健康促进作用，值得政策制订者的反思和关注。

4 讨论

关于医疗保险与健康状况的研究已成为卫生经济学的重要研究领域，但早期的研究大多没有控制医疗保险变量的内生性，因而不能识别医疗保险与健康状况之间的因果关系。近年来，随着微观计量经济学方法的发展，工具变量法为克服内生性提供了新的分析工具。在实证研究中，研究者尤其要注意工具变量的有效性和弱工具变量问题。Kronick指出，有效的工具变量必须与医疗保险状况相关，而与健康结果不直接相关。同时，弱工具变量的存在也会对因果关系的识别带来挑战。[28]因此，未来的研究必须寻找更好的方法来识别医疗保险与健康状况之间的因果关系。

提高居民健康水平是政府医改政策的最终目标。政策制订者关注什么样的医疗保险制度更能提高居民的健康状况，从本文的综述可以发现，由于研究的人群不同、使用的技术方法不同以及对健康的度量不同，导致研究得出的结论不尽一致。因此，现有研究所得的结论并不是普遍适用的。未来需要更多的研究来分析不同保险计划对不同人群健康的影响。只有这样，才能有助于政策制定者在可供选择的医疗保险政策中进行选择，细化现有政策，提高政策的针对性和可行性。

实际上，政策制定者也认识到了这个问题。医疗卫生体制改革的目标是多重的，既包括提高居民健康水平，也包括居民的满意程度，控制成本等，甚至包括公平性。仅将政策视域放在健康水平这一个部分而对保险政策进行评价可能是不够的。未来的研究应关注医疗保险对居民福利的多方面影响。

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[ 收稿日期：2015-01-02 修回日期： 2015-02-05]
(编辑  刘 博)

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