妇产科护理.个案.doc

上海医药高等专科学校 护 理 个 案 学生姓名 汤佳丽 班 级 G140105 学 号 G140105035 实习医院 上海市国际和平妇幼保健院 科 室 产科 个案名称 GDM 指导老师 陈敏 护理系上海医药高等专科学校护理专业护理病史记录 Ⅰ护理评估单 一般资料 姓名： 张健 性别： 女 年龄： 42 病室 ： 9病区 床号： 36 住院号： 257019 民族： 汉 籍贯： 上海 宗教： 无 婚姻： 已婚 职业： 职员 文化程度 ： 本科 ?职工医保 个体医保 自费 其他 入院日期时间： 2016.04.18 09:25 通知医生时间： 2016.04.18 12:08 入院诊断记录： G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇 时间： 2016.04.18 入院方式：?步行 扶轮椅 平车 从何处入院： 急诊 ?门诊 转入 其他 二、护理病史 主诉： 孕38+2周，入院待产。 现病史： G2P0，平素月经规则，4-6/28天。LMP：2015.07.23，EDC:2016.04.30，停经40+天自测尿HCG阳性，孕4+月自觉胎动至今。孕期我院建卡，规则产检，羊水穿刺染色体分析未见明显异常，B超畸形筛查无异常，胎儿心超提示三尖瓣轻度反流，建议新生儿随访。1.12日OGTT升高：5.14-11.23-6.86mmol/L，糖化血红蛋白：5.0%，糖化白蛋白：13.0%、遂营养科就诊，饮食运动控制饮食，血糖控制可，复查空腹血糖5.1mmol/L，餐后2h血糖4.8mmol/L。孕妇诉孕期顺利，血压正常，无头痛、头晕、视力模糊、皮肤瘙痒等症状。04.14 B超：单胎，ROA，双顶径：99mm，头围：327 mm，脐动脉A/B：2.20，股骨长：70 mm，胎盘：后壁，厚：37 mm，Ⅱ级。羊水指数：115。四项指标：8分。估计胎儿体重：3882-3861g。胎儿颈旁见脐血流。04.18日孕38+2周，孕妇无腹痛腹胀，无阴道流血流液，觉胎动如常，因计划剖宫产，门诊拟“G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇，BMI24”收治。 既往史： 健康状况一般，BMI24 否认心、肝、肺、肾等重大疾病史；无食物药敏史。 有预防接种史 1999年剖宫产史，无其他手术外伤史。 否认输血史 婚育史： 22岁结婚，1-0-1-0,1999.4.29足月剖宫产一男婴重4050g，健康，外院；2012年早孕人流，手术顺利，外院。 月经史： 14岁,4-6/28天 末次月经：2015年07月23日 经量：中 痛经：否 个人史： 无疫水，无疫地接触史，无烟酒嗜好。 家族史： 无家族遗传病史。 三、护理评估 生活情况及自理程度 饮食营养： 牙齿：?正常 义齿 缺损 口腔粘膜：?完整 充血 破溃 出血 白斑 增加 量 进食：?正常 较前 开始时间： 减少 量 营养状况：身高 未测 m 体重 78.6 kg 发育：?体胖 消瘦 ?普食 咀嚼困难： 吞咽困难 呛咳 饮食 半流质 饮水量 流质 嗜好： 咸 甜 酸 辣 ?无 排泄情况： 大便：?正常 失禁 腹泻 次/d 便秘 柏油便 便血 小便：?正常 失禁 排尿次数 次/d ml/次 尿潴留 尿血 膀胱刺激症 其他：大量出汗 肢体：?正常 骨折 残缺 瘫痪 义肢：左 右 活动方式：?下地活动 床上活动 借助工具：拐杖 轮椅 自理：?全部 部分 （进食 穿衣 沐浴 入厕） 依赖：沐浴 入厕 活动：?正常 活动后疲乏 活动后心慌气短 活动后疼痛 体位：?自主 患侧卧位 强迫体位 半卧 坐卧 半卧位 平卧位 俯卧位 侧卧位 睡眠/舒适：?正常 无法入睡 早醒 睡眠 7 h/晚 纠正方法： 个人/家庭：对

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