南通市海门区2023年65岁及以上老年人健康管理工作实施方案

为高质量推进全区65岁及以上老年人健康管理项目，提高项目实施规范化水平，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》和《南通市65岁及以上老年人健康管理服务规范（试行）》（通卫老健〔2023〕1号）等相关文件精神，制定本方案。

一、工作目标

通过开展老年人健康管理工作，对老年人进行健康危险因素调查和体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。

各镇（街道）65岁及以上老年人健康体检率根据省、市文件要求另行通知。

二、服务对象

全区65周岁（1958年12月31日之前出生）及以上常住居民（建档立卡低收入人群、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者、企业人才家庭老人的健康体检工作参照执行）。

三、服务内容

每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导，具体内容参照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中的《老年人健康管理服务规范》。辅助检查包括血常规（五分类），尿常规，肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素），肾功能（血清肌酐和血尿素氮、血清尿酸），空腹血糖，血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇），血清甲胎蛋白（化学发光法），癌胚抗原（化学发光法），HIV抗体（金标法）和心电图、B超（肝、胆、脾、胰）检测，有可疑肺结核症状者增加X线胸片检查。

四、服务机构

（一）实行体检服务机构定点管理制度。

65岁及以上老年人健康体检工作原则上以基层医疗卫生机构为主，区卫健委对申请开展65岁及以上老年人健康体检的机构进行审核验收、定期校验、公开公示，符合标准的机构当年可开展老年人健康体检工作。

（二）定点体检机构应当具备服务内容所需的基本设备和条件。

1.登记的诊疗科目至少包括内科、外科、医学影像科、医学检验科和预防保健科。具有相对独立的健康体检场所及候检场所；

2.至少有3名医师，其中具有主治医师以上职称的医师1名以上；至少具有5名注册护士；具有满足健康体检需要的检验、放射等其他卫生技术人员；

3.具有符合开展健康体检要求的仪器设备；

4.定点体检机构对部分体检指标缺检验检测设备的，须与所属紧密型医共体内相关中心卫生院及以上医疗机构协调处理，或以签订合作协议、向其购买服务的形式实施。中心卫生院及以上医疗机构要按紧密型医共体内部机制或协议安排专人负责老年人健康体检检验工作，强化工作对接和质量控制。

（三）建立定点体检机构动态调整机制。开展65岁及以上老年人健康体检工作的机构定期审核及校验工作，填写定点体检机构登记表，并对社会公示，接受监督。区卫健委开展定期监督检查，并对已经确认的定点体检机构发现不符合标准的，责令限期整改，整改未到位的暂停体检服务。

五、经费标准

体检服务费用220元/人。

六、服务流程

（一）宣传发动

一是调查摸底。各镇（街道）制定项目实施具体工作方案，召开动员会议，开展业务培训。镇卫生院、街道社区卫生服务中心加强与村（居）、派出所等相关部门联系，开展摸底调查，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，了解辖区65岁及以上老年人愿意接受健康管理的人数。

二是登记造册。各镇（街道）全面准确掌握本辖区65岁及以上老年人基本信息，实行老年人健康档案台账管理制度，以村级为单位编制老年人健康管理服务花名册，并做好健康档案新增建档及已建档案数据更新。要统筹安排人户分离老人的体检，按照档案随人走，遵循老人自愿的原则，及时调整健康档案。健康档案不在本地的，申请将档案迁入或指导老年人到健康档案所在地参加体检服务。

三是告知服务。镇卫生院、街道社区卫生服务中心，统筹安排好辖区内老年人的参检时间和计划。由村卫生室（社区卫生服务站）提前为每名参加服务老人发放体检通知单，体检前应提前告知老年人参加体检注意事项。在规定时间内组织老年人到定点体检机构接受服务。

（二）组织体检

一是资格审核。65岁及以上老年人健康体检实行身份证自动识别制度。参检老人凭身份证参加免费体检，定点体检机构要做好人员资格审核及确认工作，杜绝代检、替检、重复体检等现象发生。

二是规范服务。定点体检机构按照《老年人健康管理技术规范》要求开展健康体检服务，有合理的健康体检流程，符合有关专业工作规范，做好院感防控和生物安全管理，并接受区卫健委组织的质量控制管理。

三是信息管理。定点体检机构将老年人健康体检信息数据通过老年人健康体检信息系统及时上传到基层卫生管理系统中的老年人电子健康档案，血常规、生化等数据必须通过系统自动导入，不得手工录入。

四是人员管理。健康体检实行预约制，根据预约人数确定参加医护人员数，建议每单元（一上午）中，医务人员、老年人比例为1:10。原则上，基层医疗卫生机构每日每台（套）设备及各主检医生服务不超过150人次，以保证工作质量。

（三）结果反馈

定点体检机构按照规定，认真审核体检结果，完善体检建议，安排专人复核把关，体检之日起20日内将体检报告及健康指导意见书发送至体检人，开展面对面健康指导，并留存签收记录。定点体检机构在检查检验现场发现老人有异常情况（包括症状、检查异常、存在危险因素等）的，应立即告知，并反馈给村医，指导做好健康跟踪服务。对评估中发现问题须转诊的老年人，基层医生要在两周内随访，并上报随访结果。

（四）跟踪管理

村卫生室（社区卫生服务站）：对已经参加本年度体检的老人，要根据情况进行跟踪管理，健康老人纳入健康教育范围，慢病老人（高血压、2型糖尿病等）纳入慢病管理范围，定期随访，其他患病老人纳入转诊服务范围。及时掌握老人生活动态，了解老人健康状况，根据老人健康变化实际及时调整管理信息。

镇卫生院、街道社区卫生服务中心：要定期分析数据质量，督促村级工作进度。区卫健委定期对镇（街道）工作进行督导检查。

区疾控中心：负责老年人健康信息的数据共享、质量控制、统计分析，建立老年人健康数据统计会审和信息反馈制度，将数据信息及时提供给区卫健委。

七、实施步骤

（一）宣传发动阶段（3月底前）。区卫健委制定项目实施方案，组织业务培训，遴选定点体检机构并对社会公示，接受监督。定点体检机构按照要求制定体检工作实施计划，更新完善体检设施设备并安装老年人健康体检信息系统，配齐医护和检查检验人员。

（二）组织实施阶段（11月底前）。区卫健委及各定点体检机构按照实施方案及工作计划开展体检服务。原则上，各单位4月底前确保完成全年任务的10%以上，6月底前完成全年任务的60%以上，9月底前完成全年任务的80%以上，11月底前基本完成全年工作任务。

（三）总结评估阶段（每年12月底前）。组织年度老年人健康管理服务项目绩效评价，开展项目总结评估。

八、项目质量控制

（一）现场要求：各定点体检机构要及早谋划，科学安排（原则上体检时间要错开农村大忙和高温季节时段），制定科学合理的工作方案，加强与各村（居）委会等相关部门的联系，认真做好宣传和发动工作，及时将《体检通知单》发放到体检对象手中。各体检机构要针对老年人体质特点，提醒他们注意体检来回途中的交通安全。要切实维护好现场秩序，做好体检场所环境布置，凡安排下村体检的单位要对接好村居工作力量，取得支持，要注意体检场所环境的卫生和整齐整洁，购置一定数量的屏风、小板凳、遮阳设施等辅助设备，切实提高群众的获得感和满意度。

（二）室内质控：各检验科每天须对体检检测项目严格进行室内质量控制，确保检测结果准确无误。

（三）重复试验：定点体检机构对外送的化验项目（所有检验项目不得由海门区外单位检测，一经发现，定点体检机构当年老年人体检拨付经费在原有基础上按70%核算下拨）必须进行重复试验。各单位送检时要随机抽取血样进行重复试验，首日送检时设2人份，此后每日随机抽测2%，当日送检量低于100人份的，重复试验数不少于2人份。

定点体检机构要把重复试验结果记入专门表格，工作结束后汇总留存。同一人的样本1检验报告录入老年人档案，样本2报告（注明对应的真实姓名）留体检机构备查。

各体检机构化验项目需外送的，应在外送前按相关程序和外包单位签订协议，在协议中必须注明重复试验结果在最终资金核算中的运用，未签协议的不得进行外送。

九、保障措施

（一）加强组织领导

建立区项目组织管理机制。区卫健委组织成立65岁及以上老年人健康管理项目工作组，负责项目组织管理，开展业务培训、考核评估及监督指导等工作。

（二）加强业务指导

依托区疾控中心成立技术指导组，负责项目技术指导、提供业务培训、进行数据管理等工作。

（三）加强督导考核

区卫健委负责考核评估、监督指导、绩效评价和信息发布，每月组织开展体检流程质量控制情况和技术督导，考核评估项目规范管理及组织实施情况，考核结果纳入基本公共卫生服务项目绩效评价内容，对镇卫生院、街道社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构实施65岁及以上老年人健康体检全程进行督导，对已经完成老年人体检的村（居），抽取不少于20名体检对象进行调查访谈，并形成督查工作档案备查。督导过程中如发现弄虚作假，套取资金现象及时提请相关职能单位、纪检监察部门介入调查，对违规单位和个人进行处理。

（四）确保体检质量

参加健康体检的定点医疗机构要按照《老年人健康管理服务规范》的要求，配备相关检验检测设备，根据辖区体检人数，优化体检流程，周密合理安排好体检各项工作。各定点医疗机构利用区域卫生信息化平台，使用信息化实时系统开展体检工作，切实提高体检工作质量。

十、工作要求

（一）落实工作责任

开展老年人健康管理工作是一项惠及广大城乡居民群众健康的基础性工作，政府投入了大量的人力、财力和物力。各定点医疗机构是辖区内老年人健康管理的实施主体，必须要优化工作流程，严肃财经纪律，确保健康体检的工作质量和财政资金的使用安全。在年终基本公共卫生经费结算时，老年人体检经费将单独进行核算,用各单位的健康体检申报金额乘以全年得分测算补助金额。

（二）审核定点体检机构资格

各镇卫生院、街道社区卫生服务中心对照开展65岁及以上老年人健康体检工作开展要求，申报开展体检工作相应材料，包含诊疗项目能够开设的科室、参与体检工作医护技等人员资质和体检必须的设施设备清单（具体见附件2）。

（三）紧盯任务要求

4月底前完成任务数的10%，未能完成的年中考核中扣0.5分；6月底前未完成任务数的60%的，年中考核扣1分；9月底前完成任务数的80%的，每差1个百分点在年终考核中扣0.5分；11月30日前未完成全年任务的，每差1个点在年终考核中扣0.5分。

（四）其他

1.请各单位将《65岁及以上老年人健康体检工作医疗机构资质审核表》、《医护人员及卫技人员配备情况花名册》、《检查检验用设备清单》经单位主要领导审核签字，盖单位公章后于2月23日前交基层卫生科1505办公室。

2.请各镇卫生院（街道社区卫生服务中心）根据区级方案制订年度健康体检工作计划，并于3月15日前报区卫健委基层卫生健康科（邮箱hmwjwwsk@163.com)。体检工作计划中必须含体检领导小组、推进措施、体检日期及体检地点。如首日体检日期后续有调整，务必提前3个以上工作日通知卫健委基层卫生健康科和疾控中心。卫健委将组织项目工作组对各体检单位首日体检工作情况进行现场指导。

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