一例产后出血行子宫动脉栓塞术的个案护理

摘要

目的：

总结1例双胎妊娠剖宫产术后产后出血行子宫动脉栓塞术的护理经验。方法：回顾性分析1例双胎妊娠剖宫产术后产后出血行子宫动脉栓塞术的临床资料，总结临床护理要点。在剖宫产术后，通过护理人员的密切观察及时发现产后出血的征兆，经过药物治疗后，仍不断出血；行子宫动脉栓塞术后，加强观察产后出血情况，预防再次出血的发生；观察过程中做好抗感染护理；注重产妇体温护理及心理护理，帮助产妇度过危险期。结果：通过积极有效的护理，产妇于术后第6天顺利出院。

结论：

产科护士在临床护理工作中应具备评判性思维的能力，严格执行剖宫产术后监测及时发现产后出血的征兆，产后出血通过行子宫动脉栓塞术能有效地预防不良结局的发生。

关键词：

双胎妊娠；产后出血；子宫动脉栓塞术；个案护理

            产后出血   (postpartumhemorrhage，PPH)   是指经阴道分娩24小时内出血量≥500 ml，剖宫产分娩时出血量≥1000 ml，是导致全球孕产妇死亡的首要原因[1]。造成产后出血的主要原因[2]有子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能异常等。随着我国辅助生殖技术的发展，双胎妊娠呈明显上升趋势，而双胎妊娠正是产后出血的高危因素之一[3]。大多数患者经保守治疗，如使用止血剂，宫腔填塞等可以止血，但少数难治性产后出血需髂内动脉结扎术，次全子宫或子宫切除术来控制出血，挽救生命，子宫动脉栓塞术成为产后大出血，经保守治疗无效后的首选方法[4]。本院于2021年5月21日收治了1例双胎妊娠剖宫产术后产后出血行子宫动脉栓塞术的孕妇，术后护理人员通过严密监护，评判性思维及时发现了产后出血的征兆，经药物治疗和行子宫动脉栓塞术，抗感染等方法综合治疗，精心护理，产妇于术后第6天康复出院。现将护理体会报道如下：  

病例介绍

      孕妇，王某，34岁。主诉：停经35+6周伴腹膨隆。平素月经规律，末次月经2021-9-12，因“右侧输卵管积水”于唐都医院行IVF-ET术（移植囊胚2枚），推算预产期：2020-6-19。2021-5-21于我院常规产检行超声提示宫颈管有效长度2.0cm，目前呈闭合状态，偶有腹部坠胀感，无腹痛阴道出血等不适，自觉胎动正常，门诊拟“孕1产0 35+6周妊娠：双胎妊娠（双绒双羊）”收入院。既往史：11年前因右侧宫外孕行宫腔镜下右侧输卵管开窗取卵术：1年前因IVF-ET术失败，超声提示输卵管积水行右侧输卵管切除术，2次IVF-ET术（均失败），无食物、药物过敏史。入院诊断：1.双胎妊娠（双绒双羊）；2.孕1产0 35+6周妊娠先兆早产；3.IVF-ET术后。入院后完善相关检查，给予地塞米松肌注促胎肺成熟等保胎治疗，于5月25日晨，孕妇自觉左侧胎儿胎动较前减少约1/3，右侧胎儿胎动如常，同时胎心监护提示左侧不典型NST（基线100-110次/分，偶可见胎心减速，最低90次/分）；右侧正常NST。再次复查胎监提示同前，因胎儿窘迫可疑，积极完善术前准备，行剖宫产术，术中出血约700ml。术后返回病房发生产后大出血，虽经促宫缩、止血治疗有效，但仍有少量出血，随即急诊行子宫动脉栓塞术，术后返回病区，子宫收缩好转，遵医嘱给予全身支持、抗感染、补液等治疗，输入悬浮少白红细胞2U。术后第6天顺利出院。

护  理

1        

术后监测生命体征24小时，每15分钟按摩子宫一次，及时发现产后出血的征兆。护士如何做到迅速判断病情、快速处理是提高抢救成功率的关键[5]。经过评估，该产妇系双胎妊娠、IVF—ET术后，有发生产后出血的高危因素[6]。17：10返回病房后，责任护士与手术室护士进行详细交接，了解产妇术中生命体征变化情况及术中用药情况；给予心电监测、持续低流量吸氧。心率56次/分，呼吸20次/分，血压128/72mmHg，血氧饱和度98％，合理设置报警值，监测生命体征变化；给予双沙袋加压，识别有无早期心衰表现。观察切口辅料有无渗血渗液，宫底高度有无异常增高，阴道出血量的多少，预防性使用缩宫素等治疗。术后1h内因产妇阴道出血量持续增多，造成产妇不良心理因素，导致产妇血压维持130/78~155/98mmHg之间，心率维持在60-90次/分之间为之后对产妇进行心理疏导明确方向。

2        

抗休克治疗与护理。

护理要点：抗休克治疗，预防出血性休克、DIC的发生，寻找出血原因。及时与主管医生，当班护理组长及麻醉师积极有效沟通，寻求团队的帮助；立即开放两路静脉通路，主管医生消毒会阴双合诊按摩子宫，掏出血凝块约400ml，子宫下段收缩欠佳，立即给予卡贝缩宫素100ug静推，麦角新碱0.2mg肌注，氨甲环酸静滴，急查血常规、凝血，配红细胞2U，快速补液，观察15分钟，17：40自阴道掏出积血约100ml，按摩子宫，肌注卡前列素氨丁三醇250ug出血减少。因考虑双胎、子宫肌纤维过度牵拉导致子宫下段收缩差，虽经促宫缩、止血治疗有效，但仍有少量出血，若继续保守治疗可能再次出现大量出血、失血性休克、DIC等危及生命，告知家属目前情况及风险，其表示同意行介入治疗，随即急诊行子宫动脉栓塞术，严密观察阴道出血情况。

3        

介入术后预防再出血的观察与护理。

因为该产妇系双胎妊娠、IVF—ET术后，有发生产后出血的高危因素[6]。因此介入术后护理重点是继续观察出血量，预防再次大量出血的发生。具体措施：

（1）术肢制动2小时，12小时后拆绷带，无特殊24小时可下地轻微活动，特别要注意下肢皮温，及足背动脉搏动情况，了解肢体循环情况。

（2）严密观察生命体征变化，心率的变化早于血压的变化；

（3）询问产妇自觉症状；

（4）每30分钟按摩子宫一次，观察阴道出血量有无增多；

（5）观察尿量的多少；

（6）注重产妇的主诉。

4        

介入术后发热的护理。

产妇于术后2天开始发热，波动范围在37.5-38.5℃之间，发热原因有以下两点：

（1）有产后出血史，阴道操作次数多；

（2）急诊行介入栓塞子宫动脉，存在感染因素，该产妇监测体温每4小时一次，术后体温最高达38.5℃，及时给予物理降温后体温趋于正常；关注血常规，感染指标及白蛋白变化，产妇术后白细胞计数8.06×109/L，血红蛋白测定112g/L，超敏C反应蛋白定量＞5mg/L，C反应蛋白73.81mg/L，降钙素原0.076ng/ml，白蛋白23.9g/L，给予输注白蛋白纠正低蛋白血症，嘱其加强营养，适当下床活动，严密观察子宫复旧情况及病情变化；保持泌乳通畅，避免因胀奶而引起发热，新生儿因早产转本院新生儿科，因此指导产妇学会如何挤奶至关重要，每日责任护士床旁指导乳房护理一次，产妇每2-4小时排空乳汁一次，未发生胀乳情况；增加机体抵抗力：产妇术后2天已排气，指导其增加瘦肉，鸡蛋等优质蛋白的摄入。

5        

心理护理。

产妇短时间内经历了手术-出血-再手术，情绪多有紧张，恐惧，责任护士主动的关心产妇，陪伴，安慰，耐心听取产妇主诉，鼓励其说出疑虑，主要担心2个问题：疾病预后，是否会有再次大出血的发生，介入手术是否安全；新生儿目前情况有无异常。针对其心理特征，责任护士向其讲解疾病的程度和目前给予的治疗方案；告知介入手术的相关知识及其他产妇介入成功的案例，增强产妇的信心；告知产妇新生儿主要是因为早产在新生儿科观察，目前一切监测正常；产妇提出的各种问题给予耐心解释，同时将病房灯光调至柔和的光线，促进睡眠；避免医护人员在产妇床边讨论病情；嘱产妇丈夫多陪伴，肢体共情。产妇焦虑恐惧症状减轻，心情逐渐平缓。

6        

疼痛的护理。 

由于产妇按摩子宫的次数相对较多，疼痛较为明显，因此教会产妇正确使用镇痛泵，使用收腹带的方法减轻腹部切口张力，分散注意力等使其减轻疼痛。

小  结

随着我国三胎政策的实施，辅助生殖技术的迅速发展，双胎妊娠呈明显上升趋势，为降低孕产妇死亡率，加强对产后出血的预防和护理工作不容小觑。80％产后出血发生在产后2h内，所以作为护士，应具备评判性思维的能力，严格执行剖宫产术后监测及时发现产后出血的征兆，发现异常，应立即通知医生，掌握各种急救应急预案，配合医生做好相应的处理。作为基层医院工作6年的我来说，认为护士熟知产后出血的救护措施非常重要，要做到积极主动，分秒必争，减少产后出血并发症的发生。介入手术止血效果迅速，创伤小，便于操作，并发症少，特别对于有生育要求的女性来说，能保住子宫，保留妊娠权力和正常的生理功能。 在基层医院，我科只有一例产后出血并成功介入治疗的产妇，经过护理这位产妇，让我知道不是只有宫腔球囊填塞和子宫切除等治疗手段才能完全扼制产后出血。  最重要的是，在护理这位产妇的过程中，我学到了介入术后如何做好病情观察，如何监测足背动脉搏动情况等，更深入了解到双胎妊娠剖宫产术后的护理要点及观察内容，熟练掌握了介入手术相关理论知识及病情观察要点，使自己的专业知识得到进一步提升    。

（延安大学咸阳医院  杨倩男）

参考文献

[1]中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南(2014)[J].中华妇产科杂志,2014,49(9):641-646.  [2]刘兴会,何镭.产后出血的预防和处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2020,36(2):123-126.  [3]Committee on Practice Bulletins一Obstetrics．Practice Bulletin No．183：postpartum hemorrhage[J]．0bstet Gynecol，2017，130(4)：e168-e186.  [4]沈丽霞,王子莲.血管栓塞及腹主动脉球囊预置防治产后出血的研究进展[J].中华围产医学杂志,2017,20(5):389  [5]刘华玲,赵惠芬,曾奕明,等.护士综合应急能力培训体系的构建和实践[J].中华护理杂志，2019，54（8）：1136-1141.DOI：10.3761/jissn.0254-1769.2019.08.003  [6]杨晓燕,周玮.双胎妊娠产后出血相关危险因素临床分析[J].重庆医学,2018,47(23):3105-3107,3111.   

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