妇科诊断检查和程序

妇科诊断检查和程序有助于识别阴道感染（例如， 滴虫病， 细菌性阴道病， 酵母菌感染) 和癌症，并提供有关月经周期和激素水平的信息。

妊娠试验

育龄妇女可能 已进行妊娠测试 如果她们正尝试怀孕、担心意外怀孕或有妇科症状。

人绒毛膜促性腺激素 (hCG) β亚基血清检测是最灵敏的妊娠试验。它可以在月经推迟之前或之后尽早检测出怀孕。大多数实验室使用的检测方法无法检测到 hCG 水平 ≤ 5 mIU/mL，因此大多数实验室将其视为阴性妊娠测试结果。一些检测方法可以检测到低至 1 或 2 mIU/mL 的水平。

尿液妊娠测试也能测量 β-hCG，但其敏感度不如血清测试。尿液检测通常检测出 12 至 50 mIU/mL 的 β-hCG 水平（1）。此外，尿液中的 hCG 浓度低于血清中的 hCG 浓度。在月经推迟的第一天后约 1 周，尿液测试通常会呈阳性。在月经推迟后的第一天，大约一半的孕妇的检测结果会呈阴性。

家庭尿液妊娠测试的敏感性和特异性可能因具体测试套件、使用者的技术和解释而有所不同。因此，任何阳性的家庭妊娠测试结果都应通过实验室尿液或血清妊娠测试进行确认。

1.Cole LA: The hCG assay or pregnancy test. Clin Chem Lab Med.2012;50(4):617-630.doi:10.1515/CCLM.2011.808

感染检测

评估测试 阴道炎 包括

阴道pH值： 用 pH 试纸测试（正常阴道 pH 值为 3.8 至 4.2）；细菌性阴道病和滴虫病的 pH 值会升高（更碱性）。

盐水湿片： 用 0.9% 氯化钠制备；结果可以表明细菌性阴道病（线索细胞、多形核白细胞）或滴虫病（运动性滴虫）

氢氧化钾（KOH）湿片： 用 10% 氢氧化钾制备；结果可表明细菌性阴道病（阳性嗅探试验）或念珠菌病（菌丝）

核酸扩增检测（NAAT）： 适用于细菌性阴道病、念珠菌病和滴虫病

宫颈癌检测

常规宫颈癌筛查可有效检测浸润前和早期疾病，并降低宫颈癌发病率和死亡率。

检查子宫颈异常的方法有两种：

高危人乳头瘤病毒 (HPV) 基因型检测

巴氏试验（宫颈细胞学）

关于筛查检测的选择、频率以及开始和停止筛查的年龄，建议各不相同（见表格 宫颈癌筛查）。美国妇产科医师学会 (ACOG) 遵循美国预防服务工作组 (USPSTF) 的建议 (1， 2)：

21岁： 开始宫颈癌筛查

21至29岁： 每 3 年进行一次宫颈细胞学检查（或者，≥ 25 岁的平均风险患者可以开始每 5 年进行一次单独的 HPV 原发性检测）

≥30至65岁： 每3年进行一次单独的宫颈细胞学检查； 或者 每 5 年进行一次 单独的HPV 检测； 或者 每 5 年进行一次细胞学和 HPV 联合检测

> 65岁： 如果患者之前10 年的筛查结果均为阴性，则停止筛查；对于没有既往筛查记录的女性，应继续筛查，直到满足停止筛查的标准为止

对于有某些适应症的女性（例如，感染艾滋病毒、免疫抑制、先前宫颈癌筛查结果有异常的女性），可能需要更频繁地进行筛查。

对于接受过全子宫切除术（子宫颈和子宫切除）并且没有宫颈癌或高级别宫颈上皮内瘤变病史的女性，无需进行进一步宫颈癌筛查。

宫颈癌筛查测试的异常结果需要根据需要进行进一步评估。

如果盆腔检查、宫颈细胞学或HPV检测发现异常，则进行宫颈诊断或治疗程序。如果宫颈病变明显且检查时诊断不明确，也需要进行宫颈活检。

诊断程序包括

阴道镜： 通过放大镜来检查阴道与宫颈情况（例如，确定需要活检的区域。

宫颈活检： 宫颈活检，通常取 1 至 2 毫米标本

宫颈管诊刮术：插入刮匙从宫颈管深处获取组织

宫颈锥切术（锥切活检）可用于诊断和/或治疗。这些手术采用不同的技术去除锥形楔形宫颈组织，包括

环状电切术 (LEEP)： 使用可传导电流的细线圈进行手术

冷刀锥切术： 用手术刀进行

激光锥切术： 用激光进行

仅用于治疗的程序包括

宫颈消融： 技术包括冷冻疗法、二氧化碳疗法、热消融或透热疗法

1.American College of Obstetricians and Gynecologists: Updated cervical cancer screening guidelines.2016 年 10 月出版。2023 年 4 月再次确认。

2.US Preventive Services Task Force: Screening for Cervical Cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement.JAMA 320 (7):674–686, 2018.doi:10.1001/jama.2018.10897

其他妇科活检

除了宫颈活检外，还可对下生殖道的其他部位进行活检。

外阴活检适用于以下患者

症状或检查结果提示外阴上皮内瘤变， 外阴恶性肿瘤 （例如鳞状细胞癌、黑色素瘤）或外阴皮肤病（例如 硬化性苔藓， 扁平苔藓）

任何可见的外阴病变，体格检查无法做出明确诊断

治疗后病变未完全恢复或复发

具有异常血管模式的病变

需要通过切除手术进行根治性治疗的病变

外阴活检是在局部麻醉（1 至 2％利多卡因）下进行的一种门诊手术，将药物皮下注射到要活检的区域。通常使用穿刺活检仪器进行 3 至 4 毫米的穿刺活检。在某些情况下，使用手术剪切除病变（例如，小的带蒂病变），用手术刀进行切除活检（例如，对于外阴肿瘤的广泛局部切除），或进行刮除活检（例如，对于皮赘，疣）。使用压力、硫酸铁（Monsel）溶液或硝酸银棒可以达到止血的目的。如果出血持续或活检面积较大，偶尔可能需要缝合。

外阴活检的相对禁忌症包括出血性疾病和当前正在接受的抗凝治疗。

阴道活检并不常见，只有在担心阴道上皮内瘤变或 阴道恶性肿瘤 或有异常病变，需要病理学评估才能诊断。

阴道活检是使用长穿刺活检器械或缝合切割法进行的（将缝线放入疑似病变或区域，并使用剪刀切除病变）。通过缝另一针或使用亚硫酸铁（Monsel）溶液或硝酸银棒来止血。

阴道活检的相对禁忌症包括出血性疾病和当前正在接受的抗凝治疗。

子宫内膜取样可以通过门诊子宫内膜活检程序或手术程序（有或没有宫腔镜检查的扩张和刮除术）进行。

子宫内膜活检的zhi'zheng包括（1）

绝经后子宫出血

异常子宫出血 （AUB）患者 ≥ 45 岁或 < 45 岁且有子宫内膜癌危险因素（如肥胖、无对抗性治疗史 雌激素 暴露）、医疗管理失败或持续性异常子宫出血

子宫内膜增生的随访监测

宫颈细胞学检查发现腺细胞与以下风险增加相关： 子宫内膜癌：年龄 ≥ 45 岁的患者，表现为良性子宫内膜细胞；子宫内膜非典型腺细胞 [AGC]；年龄 ≥ 35 岁或 < 35 岁且有子宫内膜癌风险因素或症状的患者，表现为 AGC 或原位腺癌 (AIS)；或任何 AGC 类别的患者，宫颈细胞学检查结果持续异常（2）

对子宫内膜癌高危人群进行筛查（例如， 林奇综合征）

子宫内膜活检的唯一绝对禁忌症是宫内妊娠。相对禁忌证有

出血性疾病或正在接受的抗凝治疗

阴道、宫颈、子宫或输卵管急性感染

宫颈狭窄

先天性女性生殖道畸形

子宫内膜活检通常作为门诊程序进行。对于某些绝经后患者，使用米索前列醇进行宫颈准备（检查前一晚，阴道内或口服 200 至 400 微克）可能有助于扩张宫颈（3）。无需麻醉，但一些临床医生建议患者在术前服用非甾体抗炎药或为患者提供局部宫颈麻醉喷雾或宫颈旁阻滞（4）。不需要使用抗生素预防。

在手术过程中，将一根细长（<3毫米）的、柔韧的、一次性塑料材质的低压吸引刮匙从宫颈插入到宫底水平；通常不需要机械扩张。通常将持子宫钩置于宫颈前部以稳定子宫。通过拔出内部柱塞来施加吸力。为了获得足够的子宫内膜腔样本，临床医生将设备旋转 360°，并从头向尾移动 3 次。或者，对于绝经后妇女，用刷子装置进行子宫内膜取样比用抽吸装置更有可能获得足够的样本（5）。

最常见的不良反应是子宫痉挛或血管迷走神经反应。子宫穿孔是一种罕见但更严重的潜在并发症。

1.Committee on Practice Bulletins—Gynecology.Practice bulletin no. 128: diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol.2012;120(1):197-206.doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320

2.Perkins RB, Guido RS, Castle PE, et al.2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors [published correction appears in J Low Genit Tract Dis. 2020 Oct;24(4):427]. J Low Genit Tract Dis.2020;24(2):102-131.doi:10.1097/LGT.0000000000000525

3.Al-Fozan H, Firwana B, Al Kadri H, Hassan S, Tulandi T.Preoperative ripening of the cervix before operative hysteroscopy. Cochrane Database Syst Rev.2015;(4):CD005998.2015 年 4 月 23 日发布。doi:10.1002/14651858.CD005998.pub2

4.Charoenkwan K, Nantasupha C.Methods of pain control during endometrial biopsy: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Obstet Gynaecol Res.2020;46(1):9-30.doi:10.1111/jog.14152

5.Williams AR, Brechin S, Porter AJ, et al: Factors affecting adequacy of Pipelle and Tao Brush endometrial sampling. BJOG.2008;115(8):1028-1036.doi:10.1111/j.1471-0528.2008.01773.x

影像学检查

盆腔超声检查 由经过培训的放射科医生或妇科医生使用经阴道、经腹部，有时是经直肠的探头进行的检查是评估女性生殖道异常最常见的影像学检查。针对特定适应症，还可进行其他影像学检查，例如：

MRI 或 CT： 如果超声评估不够充分，可以使用MRI（对盆腔器官病理学具有高度特异性但价格昂贵）。CT通常不那么理想，因为它对妇科病理检查的准确性稍差，会产生大量辐射暴露，而且通常需要使用不透射线的造影剂。CT主要用于评估妇科恶性肿瘤的转移。

宫腔超声造影（盐水灌注超声检查）： 在超声波检查过程中，等渗液体通过子宫颈注入子宫。液体会使宫腔扩张，从而更容易发现宫内肿块（例如子宫内膜息肉、粘膜下子宫肌瘤）。

子宫输卵管造影术：在宫腔内注射不透射线的药剂后，对子宫和输卵管进行荧光透视成像。子宫输卵管造影通常用于检查不孕患者的输卵管通畅程度，但这种影像学检查也可以检测出宫内病变。

诊断性操作

如果通过病史、体检和诊室程序无法确定诊断，则需要进行诊断程序。这些程序也可用于治疗。

扩张和刮除术 (D&C) 包括扩张宫颈和插入刮匙以去除子宫内膜组织，通常是在怀疑子宫内膜增生或癌症时进行的。有时，D&C 被用作治疗异常子宫出血的一种方法。

如果需要对宫腔进行可视化，则可以与 D&C 同时进行宫腔镜检查。宫颈扩张后，将照相机（宫腔镜）通过宫颈插入宫腔。检查腔体是否有异常。然后可以通过宫腔镜中的通道传递器械来进行局部活检或肌瘤切除术。

腹腔镜检查是一种经腹部手术，手术过程中会在腹部做小切口。插入照相机（腹腔镜）是为了检查腹腔或进行外科手术。当影像学检查无法充分检测或评估异常时，可进行诊断性腹腔镜检查（例如， 子宫内膜异位症， 复杂的 卵巢囊肿）。

现在很少做的后穹隆穿刺，是用针穿刺阴道后穹隆以获取后陷凹（位于子宫的后方）的液体做培养，或者获取异位妊娠破裂或卵巢囊肿破裂引起的积血。

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