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认知行为疗法的临床应用现状

来源：泰然健康网时间：2024年11月26日 03:20

认知行为治疗(cognitive behavior therapy，CBT)是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法，已被广泛应用，是目前最有影响的心理治疗方法之一[1]。A.T.Beck认为：“心理问题不一定都是由神秘、不可抗拒的力量所产生，相反，它可以从平常的事件中产生，例如错误的学习、依据片面或不正确的信息作出错误推论”；他提出，每个人的感受和行为在很大程度上取决于自己了解外部世界及与外界互动的方式。CBT是一种帮助患者理解影响行为的思想和感受的心理治疗方法，通过观察行为和情绪的外在表现，分析患者的思维方式和寻找应对现实问题的策略。CBT的目标是教导患者尽管无法控制周围世界的每个方面，但可以把握当下环境中的人、事、物。

1. 认知行为疗法的发展史

CBT的发展主要经历了3个阶段：1950年代中期开始出现行为疗法(behavioral therapy，BT)，1960年代出现认知疗法(cognitive therapy，CT)，1980年代这2种方法合并为CBT，在1980年代后期发展势头良好，现在在北美、欧洲和澳大利亚确立了良好的地位[2]。

BT的起源可以追溯到巴甫洛夫经典条件反射实验[3]。实验研究狗的消化过程时，狗不仅仅是在食物出现时流唾液，而且在与食物一起出现有关的任何其他刺激物单独出现时也流唾液，他认为行为主要是由操作性条件反射所构成的，人们已经牢固建立的行为模式也是以某种方式获得的结果，无论是适应良好的行为还是适应不良的行为。CT的起点可以追溯到古希腊哲学家苏格拉底的“辩证法”，通过阐述自己的观点，并根据此观点进行进一步的推理，引发进一步的思考，发现其中的矛盾和谬误，从而使自身认识到先前认知不合理的地方，促使觉知加以改变。CBT是目前行为和认知疗法的融合主要形式，David Clark的恐慌症认知理论很好地总结了这种疗法的融合过程，Rachman在评论中提到：“BT与CT合并后，认知疗法的治疗完整性和可信度得到了增强。”到了80年代末，CBT的地位确立，方法论也越来越强大，许多实证研究表明了CBT对各种精神障碍和心身疾病的有效性和实用性。自90年代后，越来越多的国家和卫生系统建立CBT组织研究团队，逐步发展出新的理论方法(acceptance and commitment therapy，ACT)、辩证行为疗法(dialectical behavior therapy，DBT)。

2. 目前认知行为疗法的常用技术方法

2.1 基于正念的压力减轻

基于正念的压力减轻(mindfulness based stress relief，MBSR)是将放松技术、冥想和通过瑜伽进行的轻柔拉伸相结合的一种身体锻炼方式，练习基于正念的压力减轻的治疗有助于对抗多种疾病和病症[4]。将正念干预整合到早期姑息治疗(early palliative care)环境中是可行的、被广泛接受的，可以帮助转移性癌症患者控制癌症疼痛，同时提供情感和精神缓解的机会[5]。MBSR是西方心理学和精神病学中的一种治疗工具。思考过去或未来后完全回到现在的能力。通过认识到内部和外部现实的双重性，个人可以自由地专注于所感知和体验的事物。

2.2 基于正念的认知疗法

基于正念的认知疗法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)是由辛德尔·西格尔和马克·威廉姆斯基于正念的压力减轻程序，开发正念的心理问题方法背后的理论，意识当前的事物，而不关注过去或未来，这将使个人更容易应对当前的压力源和令人沮丧的情绪[6]。尽管MBCT的主要目的是预防抑郁症状的复发[7]，但临床医生一直在制定可将MBCT用于治疗其他疾病(例如糖尿病和癌症)的身体症状的方法[8]。临床医生还发现了使用MBCT来治疗与这些疾病相关的焦虑和厌倦的方法。

2.3 基于接受和承诺的疗法

史蒂文.C.海斯在1986年提出了基于接受和承诺的疗法(acceptance and commitment therapy，ACT)，主要研究工作语言和思想如何影响我们的内在经验，从而为ACT奠定了理论基础，ACT是一种将正念技巧与自我接纳的实践结合起来的心理疗法，旨在帮助人们提升心理灵活性[9]。当人们想要更愉悦的接受自己的想法和感受时，关键的角色是承诺(commitment)。通过ACT，学会承诺自己去直面问题而不是逃避压力——通过承诺自己采取有助于体验的行动，让自己冷静地面对当前的挑战，ACT是最著名和最广泛研究CBT第三波形式之一。这种疗法基于情境行为科学和关系框架理论，是一种现代学习理论，建立在基础科学和实验研究的广泛基础上。CT的主要目的不是消除症状和治疗精神障碍。相反，ACT旨在增加心理灵活性，即在面对内外厌恶事件或经历时，扩大认知和行为的范围[10]。ACT是一种有效且可接受的治疗成人广泛焦虑症状的方法[11]。

2.4 辩证行为疗法

辩证行为疗法(dialectical behavioral therapy，DBT)是由美国华盛顿大学的心理学家马莎·莱恩汉教授提出的一项心理治疗方法，由传统的认知行为疗法发展而来，整合了东方禅宗的辩证思想，重点关注“改变”和“接受”之间寻找一种内在平衡，总结为普遍联系、矛盾统一、动态变化3个治疗原则，接纳病患情绪、认知和行为初始的状态，寻找一种合理化的认同，目的是使病患接纳目前当下的状态，并清晰与现实目标的差距，开展相应的目标计划，不断强化自我效能感；同时运用行为分析和问题解决来改变病患不良的认知和行为[12]。DBT已被应用于以情绪调节障碍为特征的各种精神障碍，最近更被应用于饮食障碍相关的情绪难题[13]。

CBT被越来越多的临床医生广泛接受，并被运用到焦虑、抑郁、人格障碍等治疗中；它是目前最广泛和最受认可的心理治疗形式，目前在世界许多地方主导着临床研究和实践[14]。

3. 认知行为疗法经验证据的应用现状

在过去的70年中，针对各种形式的CBT积累了大量的临床对照研究以及250多项荟萃分析研究[15]。CBT已被证明在以下领域具有明显的疗效：精神疾病，包括抑郁症、精神分裂症、强迫症等；儿童疾病领域，包括社交焦虑症、自闭症、行为障碍等其他方面；躯体疾病，包括慢性疼痛、饮食障碍及失眠相关问题的研究等；支持CBT对压力相关疾病有效性的证据也越来越多[16]。

3.1 精神疾病3.1.1 抑郁症

抑郁症是一种心境障碍，表现为患者对事物有不准确、消极的偏见看法。CBT治疗抑郁症的目的在于减轻患者认知修正过程的痛苦，重新调整患者对现实的看法，帮助其重新构建正确认知、客观评价，肯定自己，增强自信心。国外众多文献证实，CBT是治疗抑郁症的有效方法[17]。黎华柱等[18]研究探讨CBT对轻度抑郁症患者应对方式及生活质量的影响，CBT干预后应对方式6个分量表均存在变化, 解决问题、求助、合理化得分提高, 退避、幻想、自责得分降低。张勤峰[19]探究在抑郁症维持治疗中运用认知行为疗法治疗的临床价值，发现BCT干预后睡眠质量与生活质量评分提高，焦虑自评量表、抑郁自评量表评分降低。

3.1.2 精神分裂症

目前在美国、英国，CBT是精神分裂症首选的基础治疗方案。精神分裂症是一种严重的精神疾病, 药物是常规治疗方法, 但对阴性症状、功能与情绪症状患者治疗效果欠佳, 且复发率较高，CBT是目前公认的精神分裂症治疗措施之一, 并被大量应用于临床实践中[20]。魏春燕等[21]研究显示认知行为疗法对于降低精神分裂症患者自杀风险效果显著。丁红运等[22]研究意念与模仿行为训练对精神分裂症患者的效果，治疗后阳性阴性症状量表、生活质量量表各项评分均显著改善。王志强等[23]应用CBT对生活于社区的32例精神分裂症患者进行随机对照研究，经过12周治疗期以及52周跟踪随访，结果表明，在常规治疗基础上联合认知行为治疗，社区精神分裂症患者的总体精神症状、阳性症状和一般精神病理症状获得了更大程度的改善。精神疾病患者大部分时间主要生活在社区，CBT对这类疾病的治疗有显著的疗效，因此，有必要探索将CBT整合到日常的社区康复工作中，这样能更好地为患者服务，提高治疗效果。

3.1.3 强迫性神经症

强迫性神经症(obsessive-compulsive disorder，OCD)是以强迫思维和强迫行为为主要临床表现的一组神经精神疾病，其发生机制十分复杂，具有相似症状的患者其心理机制可能千差万别，CBT被认为是其治疗的一线干预方法，强迫症状明显减轻，通常持续缓解。CBT的可接受性高，且治疗无副作用。胡宪章[24]关于OCD的病因与治疗提出了结合认知理论和应激-应对理论, 建立了强迫症的认知-应对治疗方法。在心理治疗中，治疗师主要通过和患者建立良好的医患关系，倾听患者，帮助其了解、发现并分析内心的矛盾冲突所在，引导患者增强解决问题的能力，提高融入环境的适应能力，重塑认知，健全完善的人格特质。

3.2 儿童疾病3.2.1 儿童社交焦虑症

CBT治疗儿童和青少年焦虑症的证据基础持续增长，显示出短期和长期的疗效和有效性[25]，其中创伤认知行为疗法(traumatic cognitive behavioral therapy，TF-CBT)是一种基于暴露创伤成分和分阶段的治疗方法，减少回避、低落、麻木等消极情绪，逐步暴露内心创伤的每个成分，着力培养核心注意及自我调控能力。认知行为改变策略对降低学习困难儿童的社交焦虑, 提升社交技巧有良好效果[26]。这些发现表明，在治疗相关收益的广度、普遍性和持久性方面，CBT比其他治疗更具潜在优势。

3.2.2 儿童自闭症谱系障碍

儿童自闭症谱系障碍(autism spectrum disorder，ASD)是根据典型自闭症的核心症状进行扩展定义的广泛意义上的自闭症。KURZ R等[27]前瞻性评估CBT对ASD儿童的疗效。12个月治疗后，随访时观察到易怒(P=0.012)、多动(P=0.008)和嗜睡(P=0.008)症状有显著改善。通过认知训练等综合干预治疗半年后, 自闭症患儿感知觉、粗大动作、精细动作、语言与沟通、认知、社会交往、生活自理、情绪与行为等8项评估得分均有提高[28]。

3.2.3 儿童注意缺陷多动障碍

儿童注意缺陷多动障碍(attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD)俗称多动症，指发生于儿童时期，与同龄儿童相比，以明显注意集中困难、注意持续时间短暂、活动过度或冲动为主要特征的一组综合征。SPRICH S E等[29]关于CBT与药物治疗青少年ADHD症状的疗效对比，使用临床总体印象严重程度量表(clinical general impression severity scale, CGI)对每个受试者进行评分，CGI是一种对痛苦和损伤的测量，这些评估分别在4个月(CBT后)和8个月(CBT后)时进行，CBT后的应答者比例更高，研究证明了CBT治疗ADHD青少年的疗效。

3.3 躯体疾病3.3.1 慢性疼痛

近些年CBT在慢性疼痛治疗中得到普遍的疗效肯定。通过认知重建、问题解决、放松疗法、注意力训练等一套有计划、有特色的治疗方案，改变了患者对疼痛的错误认知，减轻了疼痛程度，提高了生命质量，因而具有重要的临床意义[30]。慢性疼痛简明认知行为疗法(cognitive behavioral therapy for chronic pain, CBT-CP)是一种生物心理社会疗法，旨在改善初级保健中的非药物性疼痛护理。退伍军人健康管理局诊所的一个临床示范项目的结果显示，在初级保健行为健康(primary care behavioral health，PCBH)中进行短暂的CBT-CP治疗后，疼痛结果迅速改善[31]。关于治疗方式、干预内容、效用和满意度的问题，以及疼痛相关功能变化的整体评估。患者接受简短的CBT-CP，对治疗期间的经验感到满意，并报告治疗后疼痛相关功能的改善。认知行为疗法是符合现代理念促进康复的方法, 可以通过改变患者的理念与行为而达到促进健康的目的[32]。开发和评估简短的CBT-CP值得进一步研究探索，提倡基层医疗机构中引进使用PCBH整合模型的这种疼痛生物心理社会治疗方案。

3.3.2 饮食障碍

饮食障碍是一种与心理因素密切相关的生理障碍, 其主要治疗手段之一是心理治疗。近20年来, DBT作为一种新兴的、循证有效的心理疗法, 已在西方国家广泛应用于进食障碍的临床治疗中[33]。许多研究表明, DBT对进食障碍患者有效。同时CBT目前是神经性贪食症和暴饮暴食症的循证治疗，被视为2种饮食障碍的一线治疗。强化认知行为疗法(intensive cognitive behavioral therapy，ICBT)在治疗严重共病患者时似乎更有效[34]。最近针对贪食症异常认知和情绪方面的试验报道，一年内缓解率约为45%，复发率约为30%。然而，早期的CBT试验强调饮食行为的正常化，当饮食行为正常化时，认知和情绪异常在缓解时得到解决，CBT治疗神经性贪食症的关键在于饮食行为的正常化[35]。

3.3.3 原发性失眠

CBT在治疗原发性失眠患者中有显著且稳定持久的远期效果。失眠症是最常见的睡眠障碍性疾病, 严重的失眠症状会导致患者不良的情绪状态, 降低患者的生活质量, 目前的治疗方法主要有药物治疗、中医治疗和认知行为疗法[36]。邵祥芸等[37]CBT治疗失眠临床疗效的系统评价和meta分析结果表明，CBT对失眠症有较好疗效，且效果具有可持续性，从纳入的随机对照试验结果中可以看出，治疗时间较长的患者，其睡眠质量指数改善情况越明显。赵正卿等[38]研究关于失眠的认知行为治疗是从对失眠患者病理心理学基础的分析出发, 针对性整合CBT治疗失眠患者，能够在很大程度上改善患者的症状。CBT对于慢性失眠的治疗，在非药物方面成为近年来主要的研究热点。

全球新冠疫情的大流行状态对常规医疗系统产生了巨大的影响，给医护人员带来超负荷工作强度及精神压力，因此应对医护人员进行循证心理治疗，及时缓解医护人员的精神压力，防止心理障碍的发生。在线CBT已被证明能有效治疗和预防医护人员及其他人群的许多压力相关疾病。随机对照试验研究方案“我的健康”CBT计划[39]，在3个月和6个月的随访中为面临疫情大流行的医护人员制定了一个计划，用于即时感知压力和出现精神障碍，学习在线CBT课程或阅读疗法，通过感知压力量表评分，结果提示效果显著。总而言之，CBT对于许多疾病治疗有着其特有的功效及强有力的证据基础。

4. 认知行为疗法研究的局限性

认知是瞬息万变的，难以可靠地评估，同时，认知变化可能难以追踪, 在许多情况下，无论是临床还是实验，认知转变的发展都很缓慢，会在数周而不是几分钟内发生变化，认知变化可以引发行为变化的过程，这种过程在一段时间后才会变得明显。尽管CBT有很强的证据基础，只有更广泛地利用并受益更多有需要的人，才能真正充分发挥CBT的影响力。许多研究均提及认知变化在精神疾患方面减轻症状和预防复发中的有效作用，但认知疗法领域心理治疗作用基础的变化机制研究仍待探索。此外，在CBT研究的认知是可以习得的，但人的情绪情感与其自身的成长经历、教育背景等因素都戚戚相关，需要进一步联合精神分析、人本主义、完形主义这些学派的理论和技术，才能解决根本问题。

5. 认知行为疗法的未来展望

CBT强调认知在调解心理障碍方面的首要地位。它旨在通过修改认知内容和过程，使思维与现实保持一致来减轻痛苦。希望看到CBT的质量和影响范围继续增长，这包括进一步整合CBT各种疗法的重要方面。迄今为止，在功能分析心理治疗中已经看到了综合性的努力，它使用行为主义框架来理解和处理诸如移情和反移情等现象，添加人际关系和体验元素，治疗中发展视角和格式塔技术的整合；临床医生与可以通过CBT调整患者的认知，消除患者对于疾病正确认知的缺失而导致恐惧、焦虑，以增强患者抵抗疾病的信心，有助于促进医患的沟通，从而达到更好的临床疾病治疗效果。

运用CBT需要进一步结合互联网研究新技术和现有技术的潜力，以支持传播和实施CBT。BEDFORD S A等[40]研究专门为OCD设计的适应和基于功能的CBT程序显示出有希望的结果，虽然在其治疗方面取得了一些令人振奋的进展，但进展仍然受到OCD测量不一致的阻碍。未来应不断探索CBT结合互联网技术，开发简短、有效的评估工具，并确定新开发和适应的治疗方案，总结具体干预措施，形成简便、持续、有效地调节不良情绪的管理方法。