2 认知行为疗法入门—— 认知行为疗法基础

心灵之镜

基本理念:认知行为疗法的英文是Cognitive Behavioral Therapy，常被简称为CBT。我们从认知行为疗法的字面就可以知道，它是认知疗法和行为疗法的结合，这个疗法以认知改变和行为改变为主要干预途径。 了解认知行为疗法的基本理念，有助于我们理解认知行为疗法的基本原理、病理模型和心理咨询技术方法。 观念决定情绪认知疗法的基本模型为：情境→认知→情绪。在这个模型中，情境是产生某种情绪体验的背景或者前提。而决定个体产生何种情绪体验主要取决于认知（即观念）。这么说的意思并不是表示情境在情绪产生中不重要，而是想说明：（1）在相同的情境之下，认知不同，情绪体验就不同；（2）对个体来说，很多时候情境是不可避免的，在不可回避、不可改变的情境下，你的情绪体验是什么取决于你的认知。观念决定情绪的意思是说，在相同情景下有不同的想法就有不同的情绪体验。 经验决定观念既然观念决定情绪，那观念又是由什么决定的呢？实际上，观念是由经验决定的，就是个体的经历所决定的。经历过灾荒的人，和生活在物质丰裕年代的人对财富的看法是不一样的；生活在小城市的人，和居住在大城市的人，对交通和距离远近的认知是不同的；20世纪60年代出生的人和90年代出生的人的人生追求和审美偏好是不一样的；老师和医生，对教育和卫生保健的看法是不一样的。在心理咨询过程中，如果我们要改变来访者的观念，我们就需要从经验入手，通过改变他的经验结构，来改变他的观念。所谓行为试验，就是让来访者尝试用行为来验证其的想法是否是正确的。尝试过，就有了经验，这些经验就能证明或者否定原来的观念。 改变观念的经验有两个来源：一是过去的经验，二是未来的经验，也就是行为试验。如果过去经验不足以改变观念，我们就需要进行行为试验。也就是说，过去经验是我们改变观念的首选。 经验需要比较才有意义经验要获得意义，就需要进行比较。把自己的经验和某个标准相比或者和某人相比就获得了意义。 　　有一个大家熟知的“半杯牛奶”的隐喻。有人看到半杯牛奶会很高兴，有人看到半杯牛奶会很沮丧。感到高兴，是因为他把半杯牛奶和空杯相比；而感到沮丧的人是把半杯牛奶和满杯牛奶相比。同样是半杯牛奶，比较标准不同，感受就不一样了。 在心理咨询中，我们把空杯叫做零点，把满杯叫做完美点。人的许多的心理上的问题和糟糕的情绪体验，其实和比较标准有关。我们往往习惯于把自己的表现与完美标准(完美点)进行比较，这个完美标准(完美点)常见的就是使自己的愿望或期望。 一旦将自己的实际表现与期望相比，你就会发现不如人意因而会感到沮丧、失望等消极情绪。心理咨询，所需要做的事情，就是要改变来访者的比较标准，或者说参照的点。把来访者与完美点相比的习惯，调整为与零点相比，这样一来，心情就会好转。 人对同样事情的看法有差异由于每个人的成长背景和生活经历不同，看世界的方式自然有差异。从CBT的角度来讲，我们需要承认不同的人对同样事情的看法有差异。在沟通中我们要去了解别人的看法，不能仅仅站在自己的立场来思考问题。我们来说一说生活中真实发生的事情。一个妈妈对女儿说女儿是捡来的，可女儿却发现，其实妈妈才是捡来的。为此，这位小朋友还写了一首叫《秘密》的诗。这首诗的全文是这样的：秘密妈妈说我是捡来的我笑了笑我不想说出一个秘密——怕妈妈伤心我知道爸爸姓万哥哥姓万我也姓万只有妈妈姓姜谁是捡来的不说你也明白嘘！我会把这个秘密永远藏在心中 这位聪明的小朋友，居然从一家四口的姓氏中，得出一个结论，妈妈的姓与其他人不一样，可见妈妈才是被捡来的。小孩子理解的“捡来的”和我们成年人理解的是不一样。这也正是这个故事的有趣之处。 既然人与人之间存在着看法不同、理解不一样的情况，我们就应当除了了解自己的立场之外，学着去理解对方是如何看问题的，只有这样人和人之间才能更好地交流和沟通。 学习从多个角度思考问题很重要。人不能执着于自己的思维和立场。如果这样，两个人就没法交流了。每个人的学习经验或学习经历对认知也有很大的影响。一个只念小学的人，和一个读大学甚至研究生毕业的人，他们对问题的看法自然是不同的；一个高中学文科的同学，和一个高中学理科的同学，他们对问题的看法也不相同；大学里学文、学理、学工、学医、学农的同学，他们对问题的看法也不尽相同。和学习经验不同相类似，人的职业经验不同，对事情的看法其实也不一样：一般做老师的，都有诲人不倦的耐心；做销售的都比较主动积极；做医生的都比较爱清洁卫生，做会计的都比较心细，精于计算。 认识方式不同也是人与人之间看法不一样的原因。例如，对于未来的事情，有些人倾向于看到糟糕的可能性，这样的人就显得悲观；有些人倾向于看到好结果的可能性，这样的人就显得乐观。有些人习惯于从自身找原因，无论事情的成败；有些人习惯于从外部找原因推卸责任，特别是在事情办砸后；而有些人则把成功归功于自己，把失败归咎于别人。有些人总是以最高标准来要求自己，对自己严格，对别人宽和；有些人以低标准来要求自己，对自己宽松却对别人严格。 认知行为疗法模型所有认知行为疗法的专家都关注四个概念：情境或刺激、认知、情绪及行为，尽管他们对这些概念可能在用词方面有些差别。这四个概念的关系图示，就是我们所说的认知行为疗法的模型。流程图模型也称链式模型。这种模型是以流程形式来描述他们的关系，是最简单的认知疗法模型，即情境→认知→反应（情绪、行为、生理反应）模型。 这个模型说明了情境是心理产生的背景因素或者说诱因，而心理活动的认知、情绪和行为三个因素中，则是先有认知，然后有情绪和行为。这个模型重点强调的是认知中介因素，也就是说认知是情绪和行为产生的基础。 环路模型即情境→认知→情绪→行为→情境（见图2-3）。这个模型想表达什么意思呢？其实有这么几点：第一，认知引发情绪，流程图模型其实也有这个意思；第二，情绪引发行为，这一点是这个模型最重要的方面；第三，行为作用于环境。在上述的三个要点中，第二点和第三点尤其重要。我们在解释焦虑障碍和抑郁障碍的原因的时候，就会提到一个重要的观点，那就是“情绪影响行为”。 问题没有得到解决的新情境和问题得到解决的新情境有本质不同，后续引发的认知也会有所不同，会产生不同方向的循环。前者是恶性循环，后者是良性循环。 T字模型人的认知可以分为三个层次：自动思维、中间信念与核心信念。自动思维是具体情境中的具体认知，中间信念是具体某个心理领域（或侧面）的一些心理策略，核心信念则是有关自我、他人和世界的最一般、最概括性的认识，后者比前者更为抽象，这三个信念是由具体到抽象的关系。核心信念决定中间信念，中间信念决定自动思维，自动思维归根结底是由核心信念决定的，这三个信念又是决定与被决定的关系。 T字模型中人的认知可以分为三个层次，自动思维，中间信念与核心信念，自动思维是具体情境中的具体认知，中间信念是具体某个心理领域或侧面的一些心理策略，核心信念则是有关自我，他人和世界的最一般，最概迫性的认识，后者比前者更为抽象。这三个信念是由具体到抽象的关系核心信念决定中间信念，中间信念决定自动思维，自动思维，归根结底是由核心信念决定的。这三个信念又是决定与被决定的关系。 认知行为疗法既治标也治本，在T字型的模型中，纠正表层的自动思维就是治标。这是因为具体情境中的认知改变了，来访者的情绪问题解决了，来访者的行为也就改变了。而行为的改变也就促使问题情境得以解决。在认知行为疗法看来，造成来访者心理问题的直接原因是自动思维，而决定自动思维的则是核心信念。如果只解决自动思维而不解决决定它的核心信念，心理咨询当然只做到治标而没有治本。 实证效果说明 认知行为疗法作为最主流的心理咨询与治疗流派，在欧美各国得到了最为广泛的应用，也是被医疗保险和商业保险所认可的心理咨询流派和方法。认知行为疗法具有广泛的治疗范围，能够治疗绝大多数心理疾病。从1977年发表第一个认知行为疗法治疗效果研究报告以来，已经有500多个研究结果证实了认知行为疗法在各种不同精神障碍、心理问题和身心疾病的治疗中具有良好的效果。表2-1列出了认知行为疗法能够成功治疗和解决心理疾病的范围。 认知行为疗法能够成功治疗的障碍清单（部分） 我们看到常见的精神障碍（左边一列），也就是精神科医生药物治疗的疾病，是可以用认知行为疗法去解决的。 上面说到的抑郁障碍、广泛性焦虑、惊恐发作、恐惧症、强迫症、物质滥用、进食障碍、人格障碍等，以及特别提到的重性精神疾病如双相障碍和精神分裂症可以在药物治疗的同时辅以认知行为治疗。“心理问题”一列，其实就是我们常说的心理咨询中常见的问题。婚姻问题、家庭问题、情绪问题和行为问题等方面，都是可以透过认知行为疗法的方式来解决的。 认知行为疗法疗效有效性的证据心理动力学流派或精神分析学派、认知行为疗法学派、存在人本主义学派、家庭治疗学派等，这些学派对精神疾病的治疗效果如何呢？有人也进行了相关的比较研究。注：√疗效明显的证据；？疗效部分有证据；◎缺乏有效证据。综合看来，认知行为疗法对绝大部分成人的心理疾病治疗是有效的，与其他疗法相比，认知行为疗法得到了更多方面的证据支持。 不同精神障碍或问题的疗法总结。注：++表示首选的治疗方法；+表示阳性证据；=表示疗效大致相当；~表示证据不明确；-表示阴性证据。*表示CBT通常作为药物治疗的辅助治疗。 从上面3个表的分析，我们可以做合理的推论：如果认知行为疗法对重性精神疾病是有效的，那么它对于程度更轻的常见心理问题自然也是有效的。认知行为疗法的特点与优势1。聚焦问题，目标导向。认知行为疗法关注的是当下存在的问题，而不是过去的问题例如，与父母关系的问题，咨询师需要讨论的是来访者当下与父母之间的关系存在什么问题，而不是把重点放在来访者与父母在其童年时代的纠结与恩怨。虽然现在是过去的延续，但认知行为疗法重点讨论的是当下的问题。在认知行为疗法看来，目标就是问题的另一个方面，或者说，目标就是问题解决之后的样子。我们可以把问题看成起点，把目标看成是终点。如果仅有起点而没有终点，我们就并不知道该向何处去。因此，认知行为疗法要求咨询应当有明确的咨询目标，这个目标应当是具体的、可实现的、可观察的。2评估引导，效果客观。要用客观变化和量化指标来描述咨询目标。3时间限制，短程高效主要原因有这几个方面：（1）围绕求助问题和咨询目标开展工作，把会谈的时间聚焦在问题的解决上；（2）制订咨询计划与方案，并按计划进行每次会谈；（3）每次会谈开始之前，设置议程避免话题跑偏；（4）限制每次的会谈时间。针对每次会谈，认知行为疗法都会进行议程设置，即咨询师和来访者一起商量今天讨论话题的清单，并从清单中挑选出优先讨论的话题。一个话题讨论完以后再从清单中挑选其他话题进行讨论。国外一般的时间长度为45或50分钟，国内有人实行的是60分钟。不管是50还是60分钟，咨询都是有时间限制的，不能随意延长。正是因为认知行为疗法的高效会谈，所以一般的心理问题都能在20次会谈以内得到解决。这样一来，来访者的费用负担就减轻了，不像有些心理治疗动不动就要50次以上，甚至要用两三年的时间。短程高效的认知行为疗法的会谈能够促使心理咨询更为普及，让更多的社会大众享受到心理咨询的服务，促进国内心理咨询健康水平的提高。4咨询笔记，家庭作业认知行为疗法有两个显著的特征：其一是需要做咨询笔记，其二是需要完成家庭作业。我们注重来访者的认知改变和行为改变，帮助来访者巩固这些改变。在认知行为疗法会谈中，来访者和咨询师都需要把当前会谈的内容要点或者咨询的收获记录在本子上，这个本子就叫咨询笔记。有了咨询笔记，来访者在离开咨询室以后，可以回顾笔记上的内容。当他回顾这个笔记的时候，他就知道这次咨询的收获是什么，他明白了什么。家庭作业是认知行为疗法的最大特色，也是它区别于其他心理咨询学派的重要所在。认知行为疗法认为，改变不仅要在咨询室发生，也要在生活中发生，如果我们能指导来访者在生活中改变，那么来访者改变的效率就会提高，整个疗程就会缩短。 　　认知行为疗法倾向于在结束咨询后，给来访者布置一些家庭作业，要求来访者在生活中，努力去实施行为改变。一旦行为改变带来预期的效果，那么来访者的认知改变就得到巩固，他所面临的问题情境就得到了解决。

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