对话北京方庄社区卫生服务中心主任刘新颖：减重需科学管理，患者无法靠药物“躺瘦”

21世纪经济报道记者季媛媛 实习生肖立群 北京报道  根据《柳叶刀》发布的最新研究报告显示，2022年全球肥胖症人口高达10亿多人，其实43%的成年人面临超重问题。《世界肥胖地图》预测到2035年，全球将有超过40亿人属于肥胖或超重，占全球人口的51%。据数据统计，目前中国成年人中已经有超过1/2的人超重或肥胖，成年居民超重率为34.3%、肥胖率为16.4%。

肥胖是可能导致健康损害的脂肪过量沉积的一种慢性复杂疾病，也是导致其他众多慢性疾病的重要致病因素之一。例如，肥胖会增加患2型糖尿病和心脏病的风险，以及血脂异常、高血压、心血管疾病、非酒精性脂肪性肝病、骨关节炎等，并增加罹患某些癌症的风险。

肥胖也会对患者的生活质量造成影响，如睡眠或运动。此外，在社会生活中，由于肥胖造成的外形改变，也会对患者的心理健康产生影响，加剧导致个人产生自卑感、焦虑和抑郁等心理问题，影响正常的工作和生活。

5月11日，由北京市减重与代谢外科质量控制和改进中心、北京医师协会减重与代谢专科医师分会、首都医科大学附属北京友谊医院主办，中国肥胖联盟、中国社会工作联合会、北京市丰台区方庄社区卫生服务中心支持，广东省二十一世纪教育基金会承办的“科学减重·蓝蜻蜓行动”首都名医面对面大型健康咨询活动成功落地。借此契机，21世纪经济报道记者采访了方庄社区卫生服务中心主任刘新颖。

在刘新颖看来，社区医生可以提供以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围的健康照顾，发挥健康服务的阵地作用。另外，社区医院能够更全面地掌握患者的健康档案和体检数据，在临床诊疗的同时实施预防干预措施，提供连续性、综合性的服务。

方庄社区卫生服务中心主任刘新颖 受访者供图

社区医院在肥胖管理中的优势

《21世纪》：结合临床经验，近年来您接诊的肥胖患者有何变化趋势？寻求社区医生的帮助对肥胖患者有哪些重要意义？

刘新颖：近年来，社区卫生服务机构接诊的病人大部分是老年人和慢病患者，这部分人群占据80%左右，而这些人群里大部分是多种慢病共存的状态。我们现有的健康档案有68000多份，这里面患慢病的病人有2万多人；而在慢病的人群里，两种以上慢病共存的占80%，三种以上共存的占40%左右。作为社区医生，老百姓都在身边，在体重管理的可及性和便利性上有充分的优势。

首先，社区医生长期负责这些居民的健康照护，对他们也比较了解，每个居民在我们中心都会有健康档案。随着这样连续的服务，我们很容易和居民形成朋友式的医患关系，也就更加能提高减重服务的依从性。

其次，超重和肥胖是一个比较复杂的健康问题，涉及遗传、生活习惯、工作压力等方面的综合因素。社区医生提供的是以人为中心、以家庭为单位的连续性照护。每一个肥胖或者超重的人背后，可能是一个家庭不健康的生活方式导致。所以从社区来讲，我们以家庭为单位，更多地去做家庭健康的干预和指导。

再者，全科医学是社区卫生服务机构的核心学科，全科医学的特点是提供具有连续性、综合性、协调性的服务，除了关注患者的疾病相关情况，还会关注患者的生活规律、经济情况、社会家庭支持因素等，“生物-心理-社会”的医学模式下全方位干预更易于提升管理效果。

接着，社区医生可以提供以社区为范围的健康照顾，发挥社区的阵地作用。现在我们的家庭医生也是各社区居委会公共卫生委员会的副主任委员，我作为中心主任，是方庄街道办事处的主任助理，所以社区和健康相关的事项，我们都可以跟社区资源协同推进。

此外，从社区服务的可及性和公益性来说，社区医生也有优势。老百姓找我们非常方便，在城区步行15分钟都可以到达一个社区卫生服务机构，因此家庭医生应该是体重干预的先锋力量。

《21世纪》：当前超重肥胖不仅是全球最大的公共卫生难题之一，您认为面对当前的形势，应该在哪几个纬度开展社区肥胖慢病管理工作？

刘新颖：目前对于慢病患者，我们每年都要进行4次的面对面的随访和一次健康体检。在每次的随访中，BMI作为一项关键指标是必须关注并检测的。但是难点在于即使医生告知患者超重或者肥胖的情况，但是患者的减重意愿并不高，这在一定程度上还是对肥胖的认知不足。特别是老年居民和慢性病患者更为突出。医务人员在体检随访时，都会给患者详细分析各项健康指标和近期检测结果，并结合用药情况，提供饮食和运动的生活方式指导。此外，我们还有智慧家庭医生签约服务平台的辅助，通过把医学指南嵌入到系统里，为患者提供药物和非药物干预建议，由护士向患者逐一讲解指导。尽管如此，患者对于减重的意愿仍然不足。

需加强社区医院培训、建立转诊机制

《21世纪》：除了随访宣教外，您觉得还有哪些维度可以在未来去加入的？

刘新颖：现在的问题在于全科医生在营养和运动等知识技能方面培训不足。建议加强对全科医生、社区护士进行营养学、运动医学的培训，提升体重管理技能。

在培训资源的提供方面，目前针对社区全科医生的临床营养培训通路并不畅通，更多的是为社会营养师提供的，全科医生如果想学习营养学，似乎只能通过考取营养学中级职称，通过参加学术会议等途径获得一些零散的营养学知识，但这些学习并不系统，无法满足实际工作的需求。

另外因为非系统化培训无法获得营养学执业资质，导致全科医生在开具营养处方时可能存在权限问题，社区可以做营养筛查，但在筛查完后可能没有权限开处方，这样会影响社区慢性病综合管理的质量和效率，无法为有需求的患者提供相关支持。

《21世纪》：去年以来，减重药物的研发成果持续落地，基于此，在您看来，社区管理工作上存在哪些未被满足需求？

刘新颖：首先，虽然某些减重药物如司美已纳入医保，但据我所知，有一部分社区医疗机构尚未配备，因此在药物准入方面还需加强医联体用药的衔接。

其实，社区中实际落地的减肥药物并不多，包括营养制剂的使用也相对有限。另外，全科医生开具营养处方可能面临的医保拒付问题。目前北京市用了营养制剂的只有两个中心，并且都是有病房的机构，主要是带着肠外营养由综合医院转下来的患者，实行营养评估再延续处方。而对于门诊患者的营养支持未充分开展。

《21世纪》：近年来，多学科协作对患者的体重管理有哪些重要意义？在推动与上级医院合作中面临哪些挑战？您觉得，在肥胖工作管理上，如何实现真正的医联体联动？

刘新颖：在大型综合医院中，多学科协作相对容易实现，在减重的不同阶段，如果干预措施无效，还可以可通过外科手术介入。对于社区医疗来说，我们更期望通过医联体内的转诊机制来实现。例如由全科医生掌握运动和营养技能，对居民进行日常管理和干预，在处理不了或效果不佳的情况下，能够有通道转接至专科医生。

真正实现医联体联动，我认为关键还是在于转诊机制的建立。目前，北京市已经建立了基层卫生的转诊平台，综合医院的号源也会下沉到社区，但减重相关号源并不多。

由于家庭医生签约制度，社区医生能够更全面地掌握患者的健康档案和体检数据。如果能在减重通路上加强医联体的工作，根据长期的健康管理数据分析，全科医生和专科医生协同可以更好地提升干预质量和效率。

患者需养成健康生活方式

《21世纪》：在日常工作中，您觉得哪些肥胖患者需要进行治疗？临床上如何诊疗肥胖患者？有哪些干预手段？在肥胖患者的临床诊疗中，面临哪些难点和痛点？

刘新颖：对于肥胖患者的治疗需求，应当基于科学的认知而非主观感受作为依据。不同年龄段的人对肥胖有不同的看法，年轻人可能过于注重瘦身，而老年人可能认为适度的肥胖是正常现象。从医疗上来说，无论是超重还是肥胖都应当采取积极的干预措施。

在肥胖患者的临床诊疗中，主要难点和痛点还是患者特别是老年人对肥胖危害的认识不足，缺乏足够的健康意识和干预意愿，这和对待心脏病、高血压、糖尿病等其他疾病的态度形成了鲜明对比。

《21世纪》：如今司美在内的药物也一度成为热门“神药”。您觉得，在临床层面，这类药物使用方面有哪些规范化的问题需要患者注意？患者如何规避药物减重后带来的体重反弹等问题？

刘新颖：GLP-1类药物的作用机制主要是通过抑制饥饿中枢和延缓胃排空增加饱腹感发挥作用，它的效果在停药后难以持续，如果在用药期间没有形成良好的生活方式，停药后体重往往会反弹。因此健康的生活方式干预一定是减重的基石。另外，肥胖问题在青少年中也日益严重，如果从小未能培养良好的生活习惯，成年后减重也将变得更加困难。

目前，国内上市的司美格鲁肽主要用于糖尿病治疗，其规格并非针对单纯减重的患者。有些医院设立了减重门诊，可能会根据适应症调整这类药物的使用剂量。但对于社区医院来说，目前社区医生不能因减重的适应症使用该类药物。

对于用药方面，需要注意的是，减重并非一蹴而就的过程，许多人希望不费力地减肥，即“躺瘦”，但这种想法是不现实的。患者还是需要回归到更为常态和健康的减肥方式，而不是依赖药物。

《21世纪》：近些年来，全球超重和肥胖率正快速增长，已成为威胁人类健康的严重问题。在疾病预防方面，您有哪些建议？

刘新颖：最主要的是，采取低盐低脂的饮食方式，并保持均衡的营养和规律的运动习惯以维护良好的体重。

在慢性病管理方面，我们中心医务人员在对患者开展生活方式干预时会通过心理学的动机谈话技术来激发患者改变自身健康行为的意愿，提高他们对于干预的依从性和主动性。在做慢病饮食管理的时候，我们会指导居民根据自身BMI和日常体力活动状态计算每日所需热量，并了解蛋白质、脂肪、碳水化合物等营养素的适当比例，通过这种方式，患者可以自行设计一周的食谱，他们可以根据自己饮食的偏好进行自主调整，从而提高慢病患者对生活的掌控感。

另外我们认为科学的体重管理，全民健康的实现不仅是医疗部门的职责，更是全社会要共同推进的一个社会问题。需要社会氛围的营造和多形式措施的引导。社区在促进健康生活方式过程中，可以通过小区内增加健身设备、设立健康步道、加强宣传健康信息等强化全民健康氛围。餐饮企业利用价格机制鼓励居民优先选用健康食品，只有全社会共同行动起来，才能更快地推进科学减重的实施以及健康中国2030战略目标的实现。

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