家庭照护为什么这么难：居家养老面临诸多挑战

当照护者或受照护者意识到健康问题时，照护轨迹就会初步启动。在这一阶段，照护者或受照护者对身体残疾、健康变化和行为变化产生了认识，这些变化表明需要开展程度不一的照护。但老年人可能会因为担心成为他人的负担而淡化这一阶段的照护需求，他们也可能常常心存侥幸。

负担是老年生活的一个重要概念，它意味着日常生活、社会关系和家庭成员的其他活动受到干扰。老年人说到负担的时候，会提到对自身的健康问题感到内疚、不想让成年子女忙碌的生活更加复杂化，以及担心引发子女的过度焦虑。在这样的顾虑下，很多老年人不愿意让家人知道自己健康状况不佳，或避免向子女直接提出要求，希望他们来协助日常生活、开药和看医生。一种典型的反应是：子女工作都很忙，还要照顾他们自己的孩子，能不麻烦就尽量不要麻烦他们。

“子女有自己的家庭”，这是很多老年人的看法，他们认为成年子女在工作和家庭方面已经承担了足够的责任，因此不应该或者不能够参与老年人的照护。研究人员发现，就业是女性不愿参与照顾父母的一个原因。虽然有大量文献指出了家人在照料过程中的重要性，然而，负担一词凸显了老年人在考虑让家人参与照料时可能面临的难处。此外，家人常常不会意识到，老年人希望成年子女帮助自己来做照护方面的决定。如果家人尚未准备好，老年人很可能不愿意将他们置于这样的位置。

在照护问题上，老年人的情感很复杂。很多老年人说，当他们需要短期照顾时，希望孩子更频繁地来看望；但他们不希望孩子为了帮助父母而调整工作和家庭状况。一些比较极端的老年人甚至认为，孩子不应该了解父母的病情，因为反正他们也无法作多大改变。当然，也有老年人认为家庭参与护理是衰老的自然组成部分。

尤其是当老年人因疾病受到限制，或者当他们越来越无法自理时，不想让家人照顾的负担心理变得更重。当老年人因为身体机能有限而无法照顾自己或参与家庭活动时，他们往往不希望子女提供帮助，也害怕子女因自己的疾病而受到约束。比如，如果一个老年人必须让别人推着他坐轮椅，他可能会减少出门，因为他不想打扰家人。或者，当老年人无法自己洗澡的时候，他也可能推脱，减少洗澡的次数。

更常表达负担主题的老年人往往身体机能较低，需要家庭成员的大量照顾。这里用得到公平理论。该理论认为，个人寻求在人际关系中保持对称；如果交换不平等，例如在日常生活中接受太多的帮助，可能会给接受者造成痛苦。在一些关于子女责任的研究中，父母表示，希望他们永远不需要向子女寻求长期帮助，如果他们变得虚弱，他们希望找到负担得起的、合适的护理。

老年人也担忧子女的过度担心，他们认为向成年子女透露他们的健康状况会引起不必要的麻烦。这些老年人认为他们仍然有能力照顾自己，不需要子女的帮助或意见。持这种想法的老年人身体机能较好，他们不愿意化身为依赖者角色，也对子女的过度保护和居高临下的沟通感到不满。成年子女必须承认，年迈的父母，尤其是身体机能较好的父母，应该得到尊重，特别是尊重他们在健康和居住地方面的偏好。但是，如果老年人决定隐瞒致命的信息以避免让孩子担心，那么显然，在这种家庭的内部，需要更好地沟通对照顾的期望。

这就可能牵涉到老年人要不要去养老院的问题。对于许多老年人来说，搬进养老院是一个极其困难和痛苦的决定。老年人相对更愿意留在自己的家中，居家养老比起其他养老方式要普遍得多。

人们对未来是否有足够的家庭照护者来照顾老龄人口的担忧，部分原因正在于大家意识到居家养老是许多老年人的首选。而且，对家庭成员成为未来照护者的期望与对居家养老的偏好是一致的。成年子女和配偶最常被列为可能的照护者。

长期护理服务的安排很重要，因为它会影响晚年的生活质量。很重要的思考框架是人与环境的契合度，该框架假设人、环境的特征以及两者之间的契合度是居住满意度的重要预测因素。个人偏好或需求与环境之间的一致性会影响环境满意度和心理健康，而缺乏一致性则构成压力的来源，可能导致不良的健康结果。

身体机能低下的老年人，因无法自理而需要吃饭、穿衣、洗澡、如厕和室内走动等方面的帮助，如果能够选择，最佳的照护地点其实是在家中，因为他们会有熟悉度和安全感，同时又能保持自身的独立和自主。家庭照护者往往更专注，更充满爱心，对自己的亲人能提供更周到的照护，不怕脏也不怕累，也更容易对亲人产生共情，这些都可以降低不能自理的老年人发生错误、事故或受伤的风险。

此外，老年人的主观幸福感、对生活安排的满意度和社交参与的限制程度也非常重要。居家养老尊重个人的意愿，让他们感到被认可、被尊重和被倾听。它还可以防止搬离家庭带来的情感困扰。当我母亲觉得她不愿意生活在一个陌生的环境里，因而反对去养老院时，我决定顺从她的意愿，让她留在家中养老。我这样做，除了让老人遂愿，还有一个很重要的原因：在家中，母亲的亲人和好友随时都可以过来探望和聚会，这在一个很重要的层面上减少了对她的社交限制，从而降低了孤立和孤独的风险。

养老院看似有很多老年人，但它其实会增加高危老年人的孤立和孤独感。孤独可以定义为期望的社会联系的质量和数量与实际的社会联系的质量和数量之间的差异。在家中，更易保持社交联系和加入社区活动，有助于消除孤立感和孤独感。瑞典的研究表明，在养老院这样陌生的地方，老年人十分容易感到孤独，尤其很多老年人都有一种“等死”的感觉，这会加剧他们的孤独感。在养老院中，他们几乎没有机会讨论他们对生死的想法，包括为去世做准备。他们也被迫服从养老院的价值观和规范，很多人会有被冒犯和感觉被困的体会。

挪威的报告显示，56%的养老院居民感到孤独；马来西亚报告的结果更高，所有的养老院居民都感到孤独，75%的人感到非常孤独。而孤独与心血管疾病、痴呆、中风和其他慢性疾病以及抑郁、焦虑和过早死亡的风险紧密相关。对老年人的孤独不可以掉以轻心，它是老年人的一个创伤性挑战，直接影响到这个年龄段的人的生活质量。

为了解决身体、认知或情感问题而将老年人搬出家门，可能会导致他们在新环境中感到压力，陷入孤独，产生不必要的依赖，并剥夺他们的控制权和选择权。个人控制是幸福感的一个重要心理组成部分，失去这种控制权，会致使老年人健康状况变差、心理困扰更多，甚至引发更高的死亡率。

在家中，有可能是亲人照护，也有可能是付费护理人员从事照护。但无论是在家人还是在付费人员帮助下，居家照护都始终是老年人最想要的，同时，调查表明，养老院护理最不受青睐。

了解老年人在这方面的偏好与政策高度相关，并且，对于评估和改善照护质量也非常重要。尽管将长期照护偏好与实际照护安排相结合很复杂，但这是为老年人及其家人提供更好决策信息的重要一步，同时也是评估长期护理政策和计划应该在多大程度上满足老年人的偏好和需求的重要指标。

我们可以把居家养老定义为在自己的家里和社区中安全舒适地维持相对独立和高质量的生活。尽管居家养老已经被证明是老年人的偏好，但不幸的是，这一养老选择也存在许许多多的障碍，择其要者而言：

安全、负担得起的住房。负担不起的或不安全的住房会使老年人难以居家养老。以安全而论，衰老会带来许多身体和健康变化，从而限制在家中的活动和可达性。大多数家庭住宅的设计并未考虑到老年人的需求。因此，许多住宅不得不进行大量改造，以支持独立性、安全性、舒适性和保障性，例如：楼房住宅的电梯安装；无台阶入口；适合轮椅通行的宽敞门道和室内外空间；同层生活，即主要卧室、浴室和生活空间在一个层面上，并有充足的扶手和防滑安排；适当的照明，特别是夜间照明；较低高度的厨房、无障碍的浴室和方便使用的洗衣房及储藏区等等。所有这些改造都需要资金。

对家庭照护者的支持不足。居家养老的巨大需求，要求越来越多的人自愿或不自愿地为亲人提供无偿护理。比方说，许多家庭可能负担不起专业服务，无论是在养老院还是在护理机构。居家照护虽然也可能价格不菲，但仍比机构照护便宜，能够帮助家庭降低长期照护费用。然而成功的家庭照护需要社会支持，要确保老年人家庭能够与邻居联系，并在社区内外获得服务。现实当中，在许多社区，社会服务是脱节的。对于那些资源有限的人来说，寻找援助（更不用说获得援助）可能需要花费大量的时间、精力和资源。如果社会项目有限或无法获得，随着时间的推移，可能会导致“照护倦怠”，降低照护质量，影响照护人员的健康和福祉，并随之给亲人带来严重后果。在另一方面，尽管照护者在老年人照护中发挥着至关重要的作用，但医疗保健系统历来忽视他们。如果没有必要的医疗资源和支持，家庭照护者永远无法获得充分满足亲人需求的知识或资源。

长期护理费用高昂。前文提到，虽然家庭照护比机构照护更实惠，但其费用仍然是居家养老面临的最大障碍之一。这个可以根据老年人的平均收入同家庭保姆与护工服务的年平均费用的对照来计算。近70%的65岁老年人在晚年需要某种形式的长期护理，但如同我反复强调的，下一代老年人可赖以获得帮助的家庭成员将减少，因为没有或少有孩子的家庭以及单人家庭的数量在增加。对个人而言，考虑支付居家支持和照护的潜在成本是规划居家养老的重要部分，但政策在鼓励创新、提供具有成本效益的居家照护方面也发挥着作用。如果更多的健康计划和保险方案被设计出来助力扩大家庭照护福利，将能够确保老年人得到更好的照护，减少长期照护的缺口，并使老年人获得急需的陪伴。它也将带来更好的健康结果，老年人的长寿，以及每个人的成本的降低。从长远来看，允许更多照护对象留在家中而不是在养老院，将为国家的健康计划节省更多资金。这是因为留在家中的老年人所报告的健康问题更少，对医疗资源的利用率也更低。

人们希望在原地养老，因为这样做有无数好处：更实惠、质量更好、情感上更少痛苦，还能提高独立性和生活质量；提高人们对在原地养老障碍的认识，并最终克服它们，可确保更多人能够实现自己的愿望；这样将使更多老年人能够安全地留在家中，从而降低个人、家庭、医疗系统和政府的成本。由于越来越多的家庭将在20年内由老年人担任户主，社会需要尽快采取相应的措施。

• （作者系北京大学新闻与传播学院教授，本文仅为作者个人观点，不代表本报立场）

胡泳

责编 辛省志

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