基于家庭功能理论的慢性病患者健康行为改善的路径分析

慢性病(以下简称慢病)是严重威胁中国居民健康的主要疾病。《2017中国卫生和计划生育统计年鉴》[1]数据显示，心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病是我国城乡居民的主要死因，慢病的疾病负担占总疾病负担近70%[2]。家庭是慢病患者生活的主要环境，已有研究证实：家庭成员参与慢病患者的康复锻炼、用药等慢病管理过程有助于提高慢病患者的自我管理能力和生活质量[3-4]；良好的家庭亲密度和适应性对改善慢病患者的治疗效果[5]和提高其生活质量[6]有积极作用。但是，家庭亲密度与适应性是否会影响家庭参与，两者对慢病患者健康状况的影响路径如何，均有待进一步研究。

Olson[7]的家庭系统理论家庭功能理论描绘了家庭亲密度、家庭适应性以及家庭沟通三者对家庭实现其功能的影响路径，Olson及之后的学者[8-9]对家庭功能理论进行验证，认为家庭亲密度与适应性越高的家庭其功能发挥得越好；家庭沟通是家庭实现其功能过程中的重要因素，家庭亲密度与适应性越高的家庭，其家庭沟通效果更好。在家庭环境下，引导患有慢病的家庭成员改善其健康行为是家庭的一项基本功能，家庭健康提示是家庭成员参与慢病患者健康管理、与慢病患者沟通的重要部分。本研究基于家庭功能理论提出理论假设，旨在了解家庭环境下，家庭亲密度、家庭适应性以及家庭参与对慢病患者健康行为改善的影响路径及其效应大小，为开展以家庭为中心的慢病管理服务提供工作依据，见图 1。

图 1 基于家庭功能理论的慢病患者健康行为改善的路径图

Figure 1. The path way of health behavior improvement in chronic disease patients based on family function theory

1.  对象与方法

1.1  研究对象

本研究为"中国家庭健康促进策略研究"的一部分，以该调查中的慢病患者为研究对象，将"慢性病"界定为主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病，该定义与《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》[10]的定义一致。

1.2  研究方法1.2.1  抽样方法

调查采用分层抽样和多阶段随机抽样相结合的混合抽样方法。以中国的东部、中部、西部为层，每层随机抽取2个省进行调查。采用多阶段随机抽样的方法，在每个省抽取4个县(区)，在每个县(区)抽取3个乡(街道办事处、镇)，每个乡(街道办事处、镇)抽取2个村委会(居委会)，在每个村委会(居委会)调查不少于30户家庭，每户家庭选择现场调查时在场的、最熟悉家庭情况的成员进行面对面问卷调查。

1.2.2  调查内容

本研究的调查内容包括个人基本情况、家庭亲密度与适应性、家庭健康提示情况，以及调查对象的健康行为改善情况。家庭的亲密度与适应性用家庭亲密度适应性量表(family adaptability and cohesion evaluation scale Ⅱ, FACES Ⅱ)[11]测量，该量表在本调查中的内部一致性系数α为0.804。家庭健康提示指家庭成员对慢病患者健康行为(锻炼、饮食、体检、按时服药行为)提醒的频率，该问卷在本调查中的内部一致性系数α为0.708。健康行为改善指慢病患者是否受到家庭的影响而出现健康饮食、积极锻炼、定期体检以及规律服药等健康行为改变。

问卷调查于2014年6-7月进行。最终，全国共4 390户家庭接受本次调查，获得有效问卷4 187份，有效率为95.4%。本研究共纳入1 134名慢性病患者进行分析，该样本量大于模型参数个数10倍以上要求，因此满足路径分析样本量要求。

1.3  质量控制

本研究的调查表经过专家研讨会进行论证。问卷初稿在北京市朝阳区15名居民与14名村民中开展预调查，根据预调查发现的问题，对问卷中个别问题的问法进行了修订。在正式调查中，各地调查员60%由课题组承担，40%由当地专业机构人员承担，所有调查员均经过严格挑选和培训。每一份问卷均经过调查员签字确认以及复查员复核签字。采用双录入方法保证问卷录入的准确性。

1.4  统计学方法

采用共同方法偏差对拟分析的数据进行检验，以排除人为共变因素对结果的干扰[12]。计量资料(包括家庭亲密度得分、家庭适应性得分、家庭提示得分、患者健康行为改善得分)选用(x±s)来描述，组间比较采用t检验。人口学变量、慢病患者疾病特征等计数资料选用"率"来描述。采用Pearson分析进行相关分析；通径分析中参数估计方法为极大似然估计法。采用SPSS 24.0统计软件进行共同方法偏差检验、描述性分析以及Pearson相关分析。运用Mplus 7.0软件对理论模型进行检验。检验水准α=0.05。

2.  结果

2.1  共同方法偏差检验

采用Harman单因素检验法进行检验，结果表明，共有9个因子的特征根值>1，且第一个因子解释的变异量只有22.20%，小于40.00%，表明本研究存在共同方法偏差问题可能性小。

2.2  研究对象的基本情况及主要变量描述

本次共调查1 134名慢病患者。其中，男性469名(41.4%)，女性665名(58.6%)。平均年龄为(53.6±10.0)岁。调查对象患慢病病种情况显示，排在前3位的为高血压(49.9%)、高血脂(23.1%)和冠心病(18.0%)。70.5%的患者只患1种慢病，29.5%的患者患2种及以上的慢病。1 134名慢病患者的家庭亲密度平均分为(73.53±8.65)，家庭适应性平均分为(53.28±7.53)，家庭健康提示平均分为(10.50±3.01)，健康行为改善平均分为(1.89±1.20)，见表 1。

表 1 调查对象基本情况、家庭各因素得分与健康行为改善情况(x±s)

Table 1. Demographic characteristics, family-level variables and healthy behavior changes of participants(x±s)

N(%) 家庭亲密度 家庭适应性 家庭提示 健康行为改善 性别   男 469(41.4) 73.61±8.53 53.19±7.38 10.29±3.05 1.71±1.21   女 665(58.6) 74.47±8.73 53.34±7.63 10.64±2.96 2.02±1.18 P < 0.001 P=0.795 P=0.750 P=0.052 年龄(岁)   18~ 415(36.6) 73.22±8.72 52.19±7.53 10.05±2.97 1.78±1.21   51~ 407(35.9) 73.69±8.96 54.15±7.47 10.58±2.99 1.87±1.15   ≥61 312(27.5) 73.73±8.14 53.58±7.43 10.97±3.00 2.08±1.24 P=0.003 P=0.653 P=0.001 P < 0.001 受教育程度   小学及以下 275(24.3) 73.34±8.80 52.59±7.09 9.29±3.30 1.56±1.16   初中 405(35.7) 73.10±8.83 52.72±8.09 10.45±2.95 1.84±1.22   高中或中专 343(30.2) 73.87±8.34 54.07±7.30 11.20±2.74 2.08±1.14   大专及以上 111(9.8) 74.50±8.54 54.56±6.83 11.50±2.04 2.32±1.20 P < 0.001 P=0.376 P=0.009 P < 0.001 职业类型   企事业及技术类 196(17.3) 72.28±9.26 52.47±7.87 10.69±3.06 1.96±1.20   服务业 519(45.8) 73.95±8.04 53.17±7.29 9.83±3.14 1.70±1.18   生产及交通运输 104(9.2) 73.43±10.09 53.03±8.80 10.82±2.62 2.07±1.20   离退休及其他 315(27.8) 73.65±8.68 54.04±7.21 11.36±2.59 2.12±1.19 P < 0.001 P=0.145 P=0.127 P < 0.001 婚姻状况   已婚或同居 1048(92.4) 73.84±8.43 53.34±7.36 10.57±2.97 1.90±1.20   未婚、离婚或丧偶 86(7.6) 69.72±10.33 52.50±9.35 9.59±3.32 1.79±1.26 P=0.402 P < 0.001 P=0.320 P=0.004 家庭结构   核心家庭 738(65.1) 73.72±8.88 53.34±7.07 10.70±3.00 1.94±1.19   非核心家庭 396(34.9) 73.18±8.20 53.15±7.19 10.13±2.99 1.80±1.22 P=0.059 P=0.305 P=0.687 P=0.002 年人均可支配收入(元)   ＜5 000 318(28.1) 72.99±8.75 52.20±8.17 9.29±3.31 1.53±1.20   5 000~ 250(22.0) 73.20±8.54 52.51±7.15 10.18±3.00 1.76±1.09   10 001~ 256(22.6) 73.61±0.55 53.95±7.21 10.94±2.68 2.07±1.18   ＞20 000 310(27.3) 74.28±8.53 54.45±7.20 11.62±2.39 2.23±1.19 P < 0.001 P=0.261 P < 0.001 P < 0.001 注：对家庭亲密度得分、家庭适应性得分、家庭提示得分以及慢病患者健康行为改善得分进行了相关性分析。四个变量间的两两相关系数在0.156~0.756之间(均有P＜0.05)。2.3  基于家庭功能理论的路径分析

既往研究表明，家庭结构、婚姻状况、家庭收入以及患者受教育程度是家庭亲密度与适应性的影响因素[13]，因此在控制个人人口学因素(性别、年龄、受教育程度、婚姻状况)和家庭因素(家庭结构、家庭收入)的基础上，对家庭亲密度与适应性、家庭健康提示、慢病患者的健康行为改善情况进行路径分析。模型拟合结果显示：χ2/df值为1.86，小于严格标准值3；，平均近似值误差平方根(root mean square error of approximation, RMSEA)=0.028，标准比残差平方根(stardarctized root mean square residud, SRMR)=0.007，均小于标准值0.080; 比较拟合指数(comparative fit index, CFI)=0.998，Tucber-Lewis系数=0.984，均大于标准值0.900，各指标均达到拟合标准，说明数据与模型拟合良好。

路径分析显示，家庭亲密度通过家庭健康提示对慢病患者的健康行为改善起间接正向作用，效应值为0.072；家庭适应性对慢病患者健康行为改善起直接和间接正向作用，直接作用效应值为0.100，还通过家庭健康提示对慢病患者行为改善起间接作用，效应值为0.056；总效应达0.156。家庭健康提示直接影响慢病患者行为改善，效应值为0.357。见图 2。

图 2 慢病患者健康行为改善的路径分析

Figure 2. Path analysis of health behavior improvement in chronic disease patients

3.  讨论

本研究基于家庭功能理论构建模型，分析家庭亲密度、家庭适应性、家庭健康提示对慢病患者健康行为改善的影响路径及效应大小。研究发现，家庭亲密度、家庭适应性可以通过家庭健康提示对慢病患者的健康行为改善产生间接正向作用；同时家庭适应性、家庭健康提示可以起直接作用。家庭亲密度、家庭适应性、家庭健康提示对慢病患者健康行为改善的总效应分别为0.072，0.156和0.357。

本研究中，家庭亲密度与家庭适应性均通过家庭健康提示对慢病患者的健康行为产生正向作用，阐释家庭亲密度、家庭适应性与家庭健康提示对慢病患者健康改善的影响路径，这是对之前研究的补充。既往研究表明：家庭亲密度高、家庭适应性好的家庭，患者获得到的家庭支持越多[14]，其生活质量也较好[15-16]。家庭成员对慢病患者的健康提示是家庭支持的一种表现形式，本研究的结果提示家庭亲密度与适应性通过提高家庭支持来促进患者的健康改善。

本研究发现了家庭适应性对慢病患者健康行为改善的直接作用，而家庭亲密度没有该作用，这与在宫颈癌患者中的研究结果不一致[17]。对于癌症患者，更注重心理体验，较高的家庭亲密度可以让患者感受到家庭关怀和被爱，对癌症患者的心理弹性有积极影响[18]。

本研究为横断面研究，虽然不能确立慢病患者健康行为改善的因果时间顺序，但是验证了家庭亲密度与适应性、家庭健康提示与慢病患者健康行为改善的理论关联顺序，并获得各效应的大小与方向。本研究结果提示，提高家庭亲密度与适应性可以提高家庭成员健康问题的参与度，进而促进家庭成员健康行为的改善；家庭健康提示对改善慢病患者健康行为的效应最大。因此，在开展以家庭为中心的慢病管理服务中，在强调家庭成员参与慢病管理服务的同时，也要注重家庭氛围的改善。

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