“无痛分娩”那些事 健康科普

　　近日，在陕西榆林，一位待产孕妇从医院楼上下坠身亡，一尸两命。事件发生后，医院和患者家属各执一词，目前尚未有定论;但没有分歧的是，患者在分娩过程中确实是疼痛难忍。统计数据显示，在今天的中国，只有不到1%的“幸运儿”能够采用无痛分娩，而美国的这个数据是61%。

　　一、生孩子究竟有多疼?

　　顺产究竟有多疼?在知乎的这个问题下有700余条答案，回答的大部分为亲历者，她们把这种“无加持、徒手顺产”的分娩痛形容作“断了十二根肋骨的疼痛”、“小腹曲线型爆炸疼”以及“被人用大锤抡小腹，抡了八小时”。

　　医学上，疼痛程度从不痛到“痛不欲生”分别以0-10级表示。产痛的疼痛程度仅次于烧灼的剧痛和肝肾结石的绞痛，是排名第三的疼痛;评级上是10级。没错，就是“痛不欲生”那一级，而且疼痛通常需要持续数小时甚至数天。

　　产痛源于一波波的宫缩，那是一种有间隔性放射性腹痛，经常伴随着腰痛。对初产妇而言，疼痛时间往往很长。仅仅潜伏期平均就有8小时，而进入快速进展期的时段，疼痛会更为剧烈。

　　二、什么是“无痛分娩”?

　　1847年，英国麻醉学家辛普森首次利用乙醚为一位骨盆畸形的产妇进行了无痛分娩。1853年，英国女王维多利亚在生育第八子时选择了吸入氯仿来缓解产痛。而到上世纪八九十年代，硬膜外镇痛(一种区域麻醉)形式的分娩镇痛开始大幅流行，根据当时的数据，1981～1997年间，在全美的各大医院，硬膜外镇痛分娩的比例为2/3;目前也是我国所采用的主流方式。

　　人们所说的“无痛分娩”，确切的讲应该是“镇痛分娩”，因为医生使用麻醉药的剂量一般只能把疼痛从10级降到2-3级，也就是轻度疼痛。之所以不把疼痛降到完全不痛的0级，是因为分娩过程在生理上属于“正反馈”。简单地讲宫缩导致疼痛，疼痛又促进宫缩，然后更强的宫缩导致更强的疼痛;最终宫缩达到足够程度才能将胎儿娩出，而完全不痛就会阻断这一过程。一项美国2000年左右的研究显示，大约有12%的产妇仍能感到疼痛指数大于3级的痛感，这其中，开始有效又(随着宫缩增强)变成无效的占6.8%。2-3级的疼痛已经是大多数人能忍受的，对于产妇而言“镇痛分娩”绝对可以称之为一种“恩赐”。

　　三、安全性和效果之争

　　中国产妇与家属对“无痛分娩”最大的担忧在于它的安全性，会不会对胎儿有什么影响?这也许就是此次榆林事件的症结所在。

　　复旦大学附属妇产科医院麻醉科主任黄绍强表示：“现在的硬膜外麻醉所用的浓度只有手术麻醉时浓度的 1/5～1/10，到达胎儿的剂量微乎其微，其作用可以忽略不计”。

　　在由哈佛大学医学院布列根妇女医院的产科主任编写的一本小册子中提到，硬膜外间隙注入药物，不是直接进入血液循环，进入胎儿体内的药物是极其微量的。

　　“无痛分娩”会不会拉长产程，导致不得不转剖?临床观察表明无痛可能让产妇宫口开得更快。有时候，肚子一疼，待产孕妇就容易无意识地往下用力气，力气用早了，宫颈血液回流就容易受阻，宫颈肿胀，开宫口就更难了。打了“无痛”之后，医院的剖宫产率反而下降了。

　　在一项涉及不同国家、多家医院和37,000名产妇的调查中发现，有些医院的硬膜外镇痛率在短期内发生了5～10倍的增长率，但剖宫产率并没有随之增加。

　　另一项基于石家庄 20,000 余例、温州 15,000 余例两个大型产妇数据研究发现，使用“镇痛分娩”后，产钳的使用率没有发生变化，剖宫产率却呈下降趋势。“无痛分娩”并没有增加产伤，反而由于母亲侧切率的急剧下降而减少了母亲的产伤。

　　除了镇痛，为每间产房配置一个 24 小时的麻醉医生，还是为了保障安全。产科里的麻醉医生就像 ICU 里的监护医生，产科医生负责与孕产相关的事宜，而麻醉医生负责管理产妇的疼痛，以及监护产妇的各项生命体征。

　　四、减少女性的痛苦不划算?

　　对于大部分中国产妇而言，“无痛”还往往是可遇而不可求的稀罕事儿。在 2004 年《人民日报》的文章中，曾讨论了“无痛分娩”技术难以开展的原因：麻醉医生缺乏;需要医院增加投入，降低的剖宫产率却减少了医院收入;政府部门又采取了不赞成不反对，“让技术自己说话”的策略。

　　目前的中国，“无痛分娩”通常被作为一种“奢侈品”而非基本医疗需求，只有极少数地区，如珠三角，把这项技术列入了医保范围，就连作为首都的北京也是直到2015年底才将其纳入医保。在更多的地区，“无痛分娩”甚至尚未列入收费目录。

　　通常，妇产专科医院的“无痛分娩”做得比综合性医院好。据说，这是因为综合性医院的麻醉科需要承担各个科室的手术麻醉任务，很难分出人力和精力到产房去做(看上去不那么紧急的)分娩镇痛工作。然而，综合性医院的危重产妇更需要产科麻醉的保驾护航。

　　在中国现行的公共政策评价体系里，死亡率的降低是一个重要指标——已有数据表明，麻醉医生进产房可以降低孕产妇死亡率，但在目前的孕产妇死亡率基数下，这种降低又显得不那么明显——女性舒适度的提升似乎并不在这个考量范畴里。

　　而对医院而言，它需要增加对麻醉医生和产房的投入，这些又不在国家发改委的定价标准里。即使在定价标准里，报销的金额也只有几百块人民币而已。于是，从医院财务角度来看，分娩镇痛似乎成了一项不划算的投入。

　　但是那些主动被“无痛分娩”吸引来的、愿意全自费承担的产妇，给医院带来的口碑、患者量和学科进步，难道不重要么?清华大学第一附属医院麻醉科一直开展这项技术，这和医院的政策和经济扶持离不开。从医院管理者的角度，内部资源的适度调整带来医院整个“围生期”多个学科的发展，既包括产科和麻醉科，还包括新生儿科等。我院能够被北京市定为“危重孕产妇抢救中心”和“新生儿抢救中心”，这和“无痛分娩”带来的多学科发展分不开。

　　美国的妇产科学院发布于 2004 年的一份共识文件中写道：「“分娩造成了大多数产妇剧烈的疼痛，在我们医生的眼皮底下让产妇经历如此剧烈的疼痛而不给予已被证实是安全有效的镇痛治疗是不人道的。”

　　也是在 2004 年，在新华社写到“无痛分娩”的那篇文章的结尾，引用了中国社会科学院专家李银河的话：“产妇分娩是否痛苦，反映了一个社会的文明程度。为产妇减轻痛苦，是对生命个体的尊重，也反映了一种生育文明。”

　　无论是非曲直，只愿逝者安息。然而此次“孕妇坠亡事件”，给患者家属和医院甚至整个社会带来哪些思考，才显得尤为重要。

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