推广分娩镇痛工作，提升分娩镇痛质量

来源：中华医学会麻醉学分会

编者按

      2018 年 8 月 8 日，国家卫生健康委员会等七部委联合下发《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》（国卫医发〔2018〕21 号）[1]，通知明确提出：优先发展分娩镇痛，说明国家高度重视分娩镇痛工作。

      2018 年 11 月 15 日，国家卫生健康委员会下发《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》（国卫办医函〔2018〕1009 号）[2]，规范椎管内分娩镇痛操作技术，提升分娩镇痛的覆盖范围，普及镇痛条件下的自然分娩。经过十位专家到各省市的考察，遴选了第一批 912家分娩镇痛试点医院。

      2019 年 3 月 18 日国家卫生健康委员会下发《国家卫生健康委办公厅关于印发第一批国家分娩镇痛,试点医院名单的通知》（国卫办医函〔2019〕284 号）[3]，同时发布分娩镇痛技术操作规范和分娩镇痛技术管理规范。我国迎来了分娩镇痛的快速发展时期。

国家层面高度重视分娩镇痛

      继21 号文件、1009 号文件、284 号文件，2019年12月9日国家卫生健康委员会再度下发文件(国卫办医函〔2019〕884号)《国家卫生健康委办公厅关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）的通知》，明确要求为自然分娩的患者（产妇）提供麻醉，并将椎管内分娩镇痛率列入绩效指标考核[4]。2019年中国医师协会牵头在全国举办了22场分娩镇痛的宣讲活动，由麻醉医师、产科医师、助产士等联袂宣讲，全面诠释分娩镇痛的技术与管理，受培训的医护人员逾万人,2020年因新冠疫情，培训转为线上进行。国家卫生健康委医政医管局联合中国医师协会在2020年底对第一批分娩镇痛试点医院进行督导、检查和验收工作，经过3年的努力， 912家分娩镇痛试点医院椎管内分娩镇痛率明显上升，从2017年的27.52%快速上升到2020年的53.21%；剖宫产率始终在45%-46%之间浮动（无变化）；镇痛组的新生儿窒息率为0.03%，无镇痛组的新生儿窒息率为0.27%，椎管内分娩镇痛降低了新生儿窒息率约十倍，极大地提高了分娩的安全性。国家卫生健康委员会将开展第二批分娩镇痛试点医院遴选工作，重心将从推广普及分娩镇痛转为提升分娩镇痛质量。

      我国分娩镇痛工作的快速发展，引起了国际上的关注，2019年5月9-10日召开的爱尔兰麻醉与重症医学年会，邀请中华医学会麻醉学分会介绍中国分娩镇痛的发展情况，王秀丽教授做了“Analysis and Strategy of labor analgesia in  China ”专题报告。学术界高度认可我国近年分娩镇痛的相关研究，《Chinese Medical Journal》2020年刊登了十余篇分娩镇痛领域的研究报道，姚尚龙教授撰写了述评[5]：“Obstetric anesthesia in China:associated challenges and long-term goals”。

重视分娩镇痛研究及论文发表

      刘媛嫒等报道[6]：2009--2018年分娩镇痛相关论文共计4143篇，年均发文414篇。2009年279篇、 2010年301篇、2011年328篇、2012年344篇、2013年376篇、2014年396篇、2015年473篇、 2016年502篇、2017年581篇及2018年563篇。发文量呈现总体上升趋势，十年内国内分娩镇痛领域发文量翻一番，这表明关于分娩镇痛领域的关注程度和发展程度不断上升。国内分娩镇痛研究最为活跃的机构为南京医科大学附属妇产医院、首都医科大学附属北京妇产医院、广西南宁市妇幼保健院、河北省石家庄市第四医院，以上机构发文量≥15篇。该研究的缺陷是只统计了国内发表的文章，且并非全部是核心期刊，所有文章表明仅极少量的机构间合作，缺乏多中心、大规模的合作研究，核心研究/作者团队尚未形成，这是今后需努力的发展方向。

多模式开展分娩镇痛科普宣传及教学

      刘艺筱等调查报道[7]：30.6%的受访者关注无痛分娩对胎儿的影响,27.9%的受访者对后遗症的顾虑,24.4%的受访者希望得到有关无痛分娩技术方面的知识普及，说明50%以上的人群更关注副作用方面的问题。相关知识了解途径的分析：38.0%的受访者是通过网络,23.8%的受访者通过报纸等媒体了解相关知识,表明目前网络、 报纸等主流媒体是人们获取相关信息的主要途径。孕妇有关分娩镇痛的知识来自于院方和医护人员层面的很少，孕妇有关分娩镇痛的知识极少是来自于院方和医护人员，许多女性希望得到无痛分娩的相关信息，对于她们而言分娩镇痛不是经济原因，而是了解和知识普及的问题。需要加大科普宣传力度，提示我们应该加强医院内的宣传，在孕妇学校应有专职的麻醉医师进行分娩镇痛的宣教, 并且告知产妇及家属产程中合理应用镇痛方法,可有效缓解分娩疼痛,提高自然分娩率，降低剖宫产率，分娩镇痛还可以提高母婴的安全性。要以各种形式进行科普宣传和教育，如展板、宣传册、报纸、电视、广播、科普书籍等，以增加分娩镇痛知识的普及程度，要充分利用现代通讯技术进行分娩镇痛的宣传与服务。张佩军等报道[8]：应用VR全景技术使分娩镇痛的科普宣传内容生动易懂，可激发观看者主动学习的兴趣，提高科普宣传的效果。实现了现实与虚拟结合、科普与专业结合，既增加了趣味性，又增强了真实体验感，可推动分娩镇痛的进一步广泛开展。以夫妻为中心的宣教取得了良好的效果[9]，心理护理干预可以提高分娩镇痛的效果[10]。新冠病毒流行期间可以应用移动互联网进行产前知识宣讲[11]。

医疗机构应加强分娩镇痛的调研及提升工作

      罗威等[12]调查58家医院报道：2017年上海总体分娩镇痛率为 37.22%，其中13家妇幼专科医院分娩镇痛率为 56.75%。制约开展分娩镇痛的主要因素为麻醉科医师紧缺和没有专项收费标准。进一步推广普及分娩镇痛，除政策支持外，还应优化分娩镇痛流程、创新管理服务模式。戚芳等[13]对59家医院多中心问卷调查报道：孕产妇的疼痛评估工作开展较差有待规范，椎管内分娩镇痛的开展比例较以往有大幅提高，但其管理实践尚不统一，仍待进一步改善。王一男等[14]报道：北京地区各妇幼专科医院分娩镇痛率极不均衡，非公立医院分娩镇痛开展比例明显高于公立医院。2020年北京94家医院总体分娩镇痛率为 39.96%，其中27家妇幼专科医院分娩镇痛率为 69.27%。麻醉科医师、产科医师和助产士对椎管内分娩镇痛了解程度明显高于其他科室人员。从上述国内较权威医疗机构的调查可以看出，无论从分娩镇痛率到各级医院的覆盖面，或者分娩镇痛流程、创新管理服务模式等方面，我国与欧美发达国家都相差甚远。麻醉科医师对分娩镇痛技术层面的认知及新技术的知晓程度较低[15]，我们仍需加强对医疗机构的调研及提升工作。

争取分娩镇痛的立项收费和进入医保

      既往我国分娩镇痛没有明确的收费项目阻碍了该业务在全国的普及发展，医师的劳动价值无以体现。在21号文件、1009文件、284文件、884号文件颁布后，天津、北京、湖南、重庆、湖北、上海和江西等地已经明确下发了分娩镇痛专项的收费标准，相信随着全国各省、市收费标准陆续出台，将进一步推动我国分娩镇痛的大力开展。虽然近几年已经约20个城市立项收费了，只有贵州省、广州市、上海市和江西省将分娩镇痛纳入医保单独收费，但绝大多数省市属于自费项目。我国正在进行人口政策的调整，实施了全面三孩政策，呼吁将分娩镇痛纳入医保的单独收费项目，以促进分娩镇痛的开展，亦配合国家刺激人口增长的政策。

提升分娩镇痛的质量

      分娩镇痛近年在我国已如荼如火地开展了，虽然分娩镇痛率有所提高，但开展分娩镇痛的质量仍不容乐观。从学会或协会的层面要加强质量管理，提高分娩镇痛的质量和产妇的满意度。

       重视爆发痛的管理

      爆发痛是指产妇进行分娩镇痛期间,需要医生干预，通过硬膜外腔注射药物控制的疼痛。爆发痛既增加了麻醉科医师的工作量,亦影响产妇对整体分娩镇痛的满意度。疼痛引起产妇体内儿茶酚胺分泌增加，子宫收缩功能紊乱，影响子宫胎盘及绒毛间血流灌注， 可能导致胎儿窘迫及新生儿窒息的发生。研究显示,进行硬膜外镇痛的产妇爆发痛的发生率为14.3% ~ 55.5%[16,17]。王菁等[18]报道：镇痛15分钟后NRS评分增加、硬膜外镇痛中断、第一产程时间延长是硬膜外分娩镇痛后发生爆发痛的独立相关因素，即便采用PIEB+PCEA方案，爆发痛的发生率仍为43.2%。

预防与处理爆发痛的方法较多，为防止爆发痛发生，高浓度的局部麻醉药配方的镇痛液优于低浓度的局部麻醉药配方的镇痛液。氯普鲁卡因属苯甲酯类局麻药，麻醉效能增强，极少通过胎盘屏障，具有起效快、肌肉松弛度好、安全性高等优点，常用于分娩镇痛中转剖宫产手术麻醉，对新生儿无不良影响[19]。当产妇发生爆发痛时，硬膜外注入1.5%氯普鲁卡因6ml，可有效缓解爆发痛[20]。初产妇采用PIEB技术联合PCEA进行无痛分娩疗效确切,PIEB技术并不能减少爆发痛的发生率，但可降低麻醉药物单位时间消耗量及PCEA的次数,推迟爆发痛发生时间,安全性高[21]。右美托咪定滴鼻起效缓慢平稳、安全性高，应用简单方便，生物利用度82%[22]，0.8μg/kg右美托咪定滴鼻可降低爆发痛发生率，推迟首次爆发痛发生时间[23]。静脉注射地塞米松8mg对降低爆发痛可能有帮助。

      重视产时发热的管理

   硬膜外镇痛相关母体发热（epidural-related maternal fever, ERMF），1989年，Lancet上首次报道了硬膜外分娩镇痛与产时发热之间的相关性，发现分娩时接受硬膜外镇痛的产妇发热的风险显著增加[24]。产时发热（体温≥38℃）是客观存在的一个现象，但镇痛后产妇的发热率却增加了，虽然目前有关硬膜外分娩镇痛引起产时发热的机制尚无定论，但大部分学者认为与体温调节失衡或非感染性炎症反应增强有关。产时发热对产妇及新生儿均可造成不良影响，引起产妇剖宫产率升高、抗生素使用增加以及过度医疗等，也可能导致新生儿Apgar评分降低、新生儿脑病发病率及住院率升高[25，26，27]。目前有报道表明，激素类药物、低浓度局麻药物以及程控硬膜外间歇脉冲给药方式可以降低产时发热率，但效果有限。预防性抗生素治疗不能防止ERMF的发生，在排除了炎性发热的前提下，在严密的母婴监测下继续阴道试产，而无需急于实施剖宫产。ERMF毕竟对母婴带来了不利的影响，此为围产医学和麻醉学科今后研究的重点方向。

      重视TOLAC的镇痛管理

      我国是高剖宫产率的国家，在当前的生育政策下，瘢痕子宫再次妊娠的比率增高，剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesarean section，TOLAC）将成为重要的分娩方式。TOLAC的成功率约60%～80%，子宫破裂的风险率不足1%[28]，共识建议对于计划TOLAC的孕妇应早期采用椎管内麻醉，以减轻孕妇疼痛，或满足手术产的麻醉需求。使用分娩镇痛可增加产妇阴道分娩的信心，且不会增加 TOLAC 产妇并发症的发生率，通常不会掩盖子宫破裂的症状和体征。硬膜外分娩镇痛可作为TOLAC的一部分，而且足够的疼痛缓解可鼓励更多的女性选择 TOLAC[29]。至今还未发现实施了硬膜外麻醉后子宫破裂的迹象和症状被掩盖的情况，分娩镇痛安全性较高，具有应用价值[30]。TOLAC行分娩镇痛因有留置的硬膜外导管，一旦发生先兆子宫破裂或子宫破裂，可通过导管快速实施硬膜外麻醉，保障抢救，避免了全麻剖宫产。连续腰麻（Continuous Subarachnoid Anesthesia，CSA）技术更适合剖宫产再孕经阴道试产分娩镇痛[31]，一旦发生先兆子宫破裂或子宫破裂，可通过置于蛛网膜下腔的导管快速实施腰麻[32]。

组建分娩镇痛团队，成立分娩镇痛联盟

      华中科技大学同济医学院同济医院组建了一个“梧桐树”团队开展分娩镇痛工作，值得借鉴和推广。麻醉医师24ｈ进驻产房，可以使产房内医疗安全得到保障，应建立以麻醉科医师为主导的产科医师、助产士、麻醉护士等组成的多学科协作团队。麻醉护士的加入将极大的利于麻醉医师开展好分娩镇痛工作，此举将极大地缓解麻醉科医师的人力问题，提高分娩镇痛的效率和质量。麻醉科医师自身更应该关注和提高镇痛后的效果和产妇的满意度，而不仅是“打一针就走”。

      徐铭军教授2008年即规模化地举办《康乐分娩镇痛全国推广项目》，十余年里走过了全国17个省26个城市推广分娩镇痛技术，邀请全国近百人次专家授课，授课千余学时，参与此推广项目的学员万余人。长三角地区“泛长三角分娩镇痛联盟”、广东省“无痛分娩下基层”、新疆地区的“中亚妇幼健康论坛”、湖南省“无痛分娩三湘行走基层”、河南省成立“无痛分娩联盟”等，这些举措都将极大地推动我国分娩镇痛技术的发展。

展望

      西方发达国家，分娩镇痛率已高达85%，早些年我国不足1%的产妇选择了分娩镇痛。我国的分娩镇痛率从不足1%到不足10%，耗时将近20年。知晓率低、认知率低、麻醉科医师人力不足、无收费标准、产妇不知有此项技术、不信任此项技术等是主要因素，因此最初20年，分娩镇痛步履维艰是预料之中的。在国家层面的重视下，加之各种分娩镇痛的推广活动，目前，我国分娩镇痛率近30%，相信下一个10%镇痛率的增长会很快实现。我国开展分娩镇痛已经进入快速发展时期，让我们抓住机遇，迎接挑战，提高分娩镇痛率，提高分娩镇痛质量，造福我国广大孕产妇，提供人文化、人性化的服务，降低剖宫产率，为我国出生人口的增长做出贡献。

参考文献

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