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李焱教授

来源：泰然健康网时间：2024年12月03日 00:54

引言：随着我国糖尿病患者人数的快速增长，以及生育政策调整带来的高龄产妇比例明显升高，妊娠期高血糖已成为最常见的妊娠期并发症。妊娠期高血糖孕妇围产期若不进行规范管理，将可能发生母体及胎儿的不良妊娠结局。为帮助临床医师更好地管理妊娠期高血糖，我们特邀中山大学孙逸仙纪念医院李焱教授针对妊娠期高血糖的现状、危害以及药物治疗进展进行详细介绍。现将采访精要整理如下，以飨读者。

李焱教授

一、据统计全球妊娠期高血糖发病率为16.7%1，其中妊娠期糖尿病（GDM）占据80%；我国GDM平均患病率为14.8%2，总体呈明显上升趋势。请您谈一谈哪些因素导致了妊娠期高血糖的发生？

李焱教授：

首先是高龄因素，随着社会发展（晚婚晚育趋势明显）及我国生育政策调整（全面放开二胎、三胎政策），我国高龄孕妇增多。其次是饮食等生活方式的改变，导致产妇营养过剩，易出现妊娠期高血糖2。此外，2010年国际糖尿病和妊娠研究组协会（IADPSG）根据2008年高血糖与不良妊娠结局（HAPO）研究结果3，以围产期不良结局风险增加75%的界值作为切点，提出了新的 GDM 诊断标准[远低于以往的诊断标准，例如口服葡萄糖耐量试验（OGTT）界值定为空腹5.1mmol/L]4，并于全球普遍应用。总之，高龄、生活方式改变、GDM诊断标准的改变等综合因素导致了妊娠期高血糖发生率增加。

二、从短期和长期来看，妊娠期高血糖对母体和胎儿分别会产生哪些不良影响？

李焱教授：

既往GDM诊断标准的制定主要基于GDM对产妇产后发生糖尿病风险的影响，没有考虑妊娠期高血糖对母体、胎儿不良妊娠结局的影响，范围较为宽松。2008年HAPO研究结果的公布，促使GDM诊断标准发生了转变(前文已述)。HAPO研究共计纳入9个国家15个中心的23316例非显性糖尿病孕妇，证实剖宫产、新生儿低血糖等不良妊娠结局发生率随母体血糖水平增高而增加（即使是在血糖轻度升高的孕妇中）3。

妊娠期高血糖对母婴健康的影响不容忽视，近年来相关研究仍在持续进行中。目前的研究表明，妊娠期高血糖对母体的近期影响包括子痫前期、剖宫产、羊水过多、产前和产后抑郁等5；远期影响包括发生2型糖尿病、高血压以及心血管疾病的风险增加、GDM复发等5；妊娠期高血糖对胎儿的近期影响包括胎儿过度生长、新生儿死亡、先天性畸形、低血糖等的风险增加5；远期影响包括肥胖、高血压、高血脂、高血糖、2型糖尿病等代谢综合征的风险增加5。

三、目前临床上主要采取哪些治疗方式来控制妊娠期高血糖？这些方式尚存哪些不足之处？

李焱教授：

妊娠期高血糖的治疗主要包括生活方式干预和降糖药物治疗。以饮食和运动为基础的生活方式干预是妊娠期糖尿病管理的基石6，对于大部分女性而言，生活方式干预可有效控制妊娠期高血糖，但仍存一些不足之处。在饮食方面，孕妇保持均衡饮食是一项挑战，既要摄入足够的热量和蛋白质等营养物质供母体和胎儿需要，但又不能摄入过多，避免母体体重增加、血糖升高，胎儿营养过剩。此外，孕妇可能由于早期孕期反应（如恶心、呕吐等）而难以进食，甚至出现饥饿性酮症。在运动方面，孕妇孕晚期身体不便，不适宜的运动也会带来一定的风险。

若生活方式干预不能使患者血糖达标，应加用药物治疗6。目前胰岛素是大多数指南推荐的妊娠期高血糖患者的首选降糖药物6。胰岛素可有效控制妊娠期高血糖，改善妊娠结局。需要注意的是，胰岛素治疗可能导致孕妇胰岛素抵抗增加、孕期体重增多7、心理受到影响（害怕频繁打针）等问题。

四、目前有哪些口服降糖药物可用于妊娠期高血糖患者？请您结合近年来的循证医学证据谈一谈这些口服降糖药物在妊娠期使用的安全性和有效性？

李焱教授：

20世纪末-21世纪初，由于对致畸性和胎儿代谢影响的担忧，妊娠期间使用口服降糖药的数据有限，故指南不建议在妊娠期间使用口服降糖药。近年来，陆续有口服降糖药应用于妊娠期高血糖患者的研究报道，获得了令人鼓舞的结果。

➤二甲双胍

研究发现，二甲双胍可有效降低多囊卵巢综合征（PCOS）人群的胰岛素抵抗和胰岛素分泌，这可能有助于降低GDM的发生风险，且未增加胎儿畸形和新生儿低血糖8。Meta分析显示，GDM患者使用二甲双胍可使母亲和子代均获益9；基于中国人群的一项Meta分析显示，与胰岛素相比，二甲双胍有效控制母体血糖，降低新生儿低血糖、早产、呼吸窘迫综合征风险10。基于不断累积的循证证据，原研二甲双胍最新版中国说明书中，孕妇用药内容已删除“不推荐使用二甲双胍”这一描述11。《中国妊娠期高血糖诊治指南（2022）》6指出，孕前超重或肥胖的GDM或PGDM孕妇，可能出现胰岛素抵抗，导致增加胰岛素剂量时降糖效果不明显，此时不建议继续追加胰岛素，应及时加用改善胰岛素敏感性的药物，如二甲双胍以减少胰岛素抵抗。此外，若孕妇因主客观条件无法使用胰岛素（拒绝使用、无法安全注射胰岛素或难以负担胰岛素的费用）时，可使用二甲双胍控制血糖。

➤格列本脲

格列本脲治疗妊娠期高血糖尚有争议，最近研究表明格列本脲对母体和子代结局的影响与胰岛素治疗相似，但其安全性还有待进一步研究5。2024ADA指南推荐二甲双胍和格列本脲为妊娠期高血糖患者的非一线治疗手段12。

➤其他口服降糖药物

对于其他口服降糖药物[如格列奈类、钠-葡萄糖转运体2抑制剂（SGLT2i）等]，依然缺乏长期安全性证据，未被国内外指南推荐用于妊娠期高血糖患者。

五、对于二甲双胍应用于妊娠期高血糖患者的研究，您认为目前有哪些待解决的问题需要进一步探索？针对中国人群的研究尚存哪些未满足的需求？

李焱教授：

二甲双胍妊娠期使用时可以通过胎盘到达胎儿体内，目前已有不少研究证实了妊娠期使用二甲双胍对母亲和子代的诸多获益和近期安全性，但对子代远期健康影响（例如发生肥胖、心血管疾病和2型糖尿病的风险）的证据较为匮乏，是未来需要研究的重点。MiG TOFU研究随访了GDM子代两年，发现二甲双胍组子代腰围、总脂肪量、体脂率与胰岛素组相同，但二甲双胍组子代上臂中部周径、肩胛下和肱二头肌皮褶厚度较胰岛素组明显增加13。MiG研究的另一项子代随访研究对阿德莱德7岁（n=109/181）和奥克兰9岁（n=99/396）的儿童进行评估，探究GDM母亲使用二甲双胍或胰岛素治疗对子代的长期影响。阿德莱德亚组7岁随访结果显示，二甲双胍组与胰岛素组子代各项测量结果无显著差异。奥克兰亚组9岁随访结果显示，二甲双胍组与胰岛素组子代体脂百分比、腹部脂肪百分比和代谢指标无显著差异，但二甲双胍组子代体型较大14。

目前我国在妊娠期高血糖领域的相关研究取得了一定进展，但依然缺乏高质量大规模、多中心、大型前瞻RCT的研究，未来仍需要积累更多的有力证据。

专家介绍

李焱教授

中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科副主任

中华医学会糖尿病学分会委员(肥胖学组副组长)中国医师协会内分泌代谢分会1-4届常委中国研究型医院协会糖尿病分会副主任委员中国老年保健协会糖尿病分会副主任委员中国老年医学学会内分泌代谢分会第一届副主委广东省医学会糖尿病分会副主任委员广东药学会内分泌代谢用药专家委员会名誉主任委员广东省医师协会内分泌代谢分会常委国家药监局临床药物试验及指导意见评审专家《中华内分泌代谢杂志》《中华糖尿病杂志》《中国糖尿病杂志》《中国实用内科杂志》《中华医学前沿杂志》《国际内分泌代谢杂志》《药品评价》《国际糖尿病》编委

参考文献

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[2]Juan J, Yang H. Int J EnvironRes Public Health. 2020 Dec 18;17(24):9517.

[3]HAPO Study Cooperative ResearchGroup. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study: associationswith neonatal anthropometrics. Diabetes. 2009;58(2):453-459.

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[5]中华全科医师杂志,2022,21(7):630-634.

[6]妊娠期高血糖诊治指南(2022)[第一部分][J]. 中华妇产科杂志, 2022, 57(1): 3-12.

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[8]Glueck CJ, et al. FertilSteril. 2002 Mar;77(3):520-5.

[9]Guo L, et al. J Diabetes Res.2019 Nov 4;20199804708.

[10]Li F, et al. Int J Clin Pharm.2022 Oct;44(5):1102-1113.

[11]格华止®中国说明书（2023年12月11日）

[12]Diabetes Care.December 2023,Vol.47, S158-S178.

[13]Janet A.et al. Diabetes Care. 2011 Oct;34(10):2279-84.

[14]Rowan JA , et al. BMJ Open Diabetes Res Care, 2018,6(1):e000456.