分娩急症——肩难产的应对和预防

　　难产是什么？又怎么会发生肩难产？难产就是不能阴道顺产，包含多种类型，比如头位难产、臀围难产、横位难产、胎儿性难产等。肩难产是胎儿性难产的一类，胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿在耻骨联合上方，通过常规助产方法无法帮助胎儿娩出双肩，需通过其他方法辅助胎肩娩出。肩难产属于产科分娩期急症性难产，容易诱发并发症，其中产妇并发症包含严重会阴撕裂以及产后出血等，新生儿并发症包含新生儿骨折、新生儿臂丛神经损伤等。若处理不当，可造成严重不良后果，应引起重视。

　　为什么会发生肩难产？

　　导致肩难产的原因较多，主要包含以下几种：

　　1. 产前因素

　　（1）既往肩难产病史。研究表明，既往有肩难产史本次发生肩难产风险增加10～20倍，肩难产患者再次发生肩难产概率高达16.7％。

　　（2）巨大儿（＞4000克）、过期儿。顾名思义，巨大儿是体型过大、体重过大的胎儿，过期儿则是超过预产期依然未分娩的胎儿。正常情况下，足月儿的最大头围明显比最大胸围大，但巨大儿正好相反，胸围最大。而巨大儿常发生于糖尿病、肥胖母亲，因此糖尿病、肥胖是形成巨大儿并诱发肩难产的主要因素。

　　孕妇个子矮小，头盆不称、骨盆狭窄或胎头旋转下降异常，特别是扁平型骨盆尤易发肩难产。

　　2. 产时因素

　　（1）第一产程活跃期延长或停滞。

　　（2）第二产程延长，尤其宫口开大8厘米时先露仍高，产程进展缓慢等情况常提示骨盆中腔狭窄，将使胎肩旋转受阻。

　　（3）宫缩乏力、缩宫素加速产程。

　　（4）使用胎头吸引器或产钳助产，因产程进展异常而进行困难的阴道手术如手转胎位、胎头吸引助产或产钳术时，胎头借助外力迅速或勉强牵出产道，肩未能旋转下降而被阻于骨盆入口或中腔部位。

　　遇上以上情况时如能警惕肩难产的可能，适时采用剖宫产或做好处理肩难产的准备，可避免或减少不良后果。

　　发生肩难产了怎么办？

　　一旦诊断肩难产，立即按流程规范操作进行紧急助产：

　　1. 寻求帮助 呼叫有经验的产科医生、助产士、麻醉医师、新生儿科医生，做好新生儿复苏准备；

　　2. 会阴切开或加大切口 增加娩出空间；

　　3. 屈大腿法 产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，增大骨盆入口前后径、出口横径，母体用力的方向与骨盆入口平面垂直，有助于胎儿通过出口，此法可减少超过40%的肩难产；

　　4. 耻骨上加压前肩 助产者在产妇耻骨联合上触到胎儿前肩部位，并向后向下加压，使胎儿前肩内收使双肩周径缩小，经过该操作方法，超过50%的肩难产得到解决；

　　5. 旋肩法 助产者以食指、中指深入阴道紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向侧上旋转，助产者协助将胎头同方向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。经过该操作方法，超过90%的肩难产在4分钟内得到解决。

　　6. 牵后臂娩后肩 助产者的手沿胎儿骶骨深入阴道握住胎儿后上肢，使其肘关节屈曲于胸前，以洗脸的方式娩出后臂，从而协助后肩娩出，进入阴道抽后臂。此法简便有效，母婴损伤小，压前肩法失败后即可采用。

　　7. 四肢着地法 产妇翻转至双手、双膝着地跪姿，重力作用或这种方法产生的骨盆经线的改变可能会解除嵌塞状态，继而帮助产妇尽快完成分娩。

　　该如何预防肩难产？

　　产妇不良因素及新生儿过度发育状况是引起肩难产发生的主要原因，基于此，可从以下方面入手预防肩难产。

　　1. 了解孕产保健知识 加强孕期保健，全面检查，做好孕期及产前评估，筛查头盆不称因素，选择合适分娩方式。

　　2. 积极预防妊娠期糖尿病 合理饮食，合理运动，控制孕期体重增长，预防巨大儿。胎儿体重3100～3600克为最佳。

　　3. 避免过期妊娠 预防胎儿发育过大。

　　4. 准确评估胎儿大小 及时发现体重超过4000克的胎儿（非糖尿病孕妇）、体重≥4500克的胎儿（糖尿病孕妇），将选择性剖宫产作为首选分娩方式。

　　虽然肩难产仍无法准确预测和预防，但通过结合可能存在的高危因素，孕期早期识别，产前、产时全面检查充分预测，快速识别诊断，加强模拟训练，规范管理救治，可降低母儿损伤，最大限度改善母儿结局。

　　百色市田阳区妇幼保健院  邓梅秋

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