肩难产指南精华集锦：这么好的知识一定不能错过

肩难产通常被描述为「不可预测、不可预防的产科急症」。许多医务工作者都认为肩难产非常恐怖，因为在他们的职业生涯中至少都会经历 1 次肩难产。

这种恐惧并不是没有根据的，肩难产可以导致严重的并发症，如产后出血、会阴裂伤和一些新生儿并发症如胎儿肱丛损伤、锁骨或肱骨骨折、缺氧缺血性脑病、甚至新生儿死亡。

正因为肩难产是一个紧急的、罕见的事件，并具有潜在的灾难性后果，因此所有医务工作者和医疗保健团队必须经过良好的训练，以管理这种产科急症。来自爱因斯坦医疗中心的 Moni 教授及其团队整理了关于肩难产的指南，发表在近期的 Clinical Obstetric and Gynecology 上。

定义

Gherman 等将肩难产定义为胎儿肩部的分娩失败，由于胎儿肩部和母体骨盆入口之间的尺寸不符，导致的无论是前肩、后肩还是两个肩膀一起分娩困难。

研究人员总结了相关的文献，提出肩难产的定义如下：胎头娩出后，任何导致胎儿肩膀不能娩出的情况，胎头娩出至胎体娩出时间 ≥ 60 s，或需要产科辅助手段娩出胎肩者，诊断为肩难产。

然而，上述定义里唯一客观的因素是胎头娩出至胎体娩出时间，而这个时间仍旧存在争议。一项前瞻性观察性试验发现，使用这种定义，肩难产的患病率可达到 14%。因此，虽然这个定义很客观，但是可能并不是预测其临床后果的最灵敏的定义。

肩难产的这些定义变化多端，并且主观性很强。最近，一项对妇产科医生的调查发现，268 名临床医生中有 33% 认为肩难产是一项主观诊断。在没有标准定义的情况下，对肩难产的预测，预防和管理的研究就比较困难，对肩难产患者安全措施的评估也比较困难。

发病率

尽管定义有所限制，但为了评估肩难产的严重性，就必须讨论肩难产的发生率。正如预料到的那样，各个机构给出的发病率有很大的不同。

美国妇产科学会指出，多达 1.4% 的阴道分娩可能会出现肩难产。有学者总结了 1985 年至 2012 年以英文发表的文章，发现肩难产的总发病率为 0.4%。并且他们进一步确定了发病率与一些危险因素，比如妊娠糖尿病、手术阴道分娩、巨大儿和以前有肩难产病史的关系。

他们指出，糖尿病患者肩难产的发生率为 1.9%，而非糖尿病患者为 0.6%；手术阴道分娩后肩难产的发生率为 2.0%，而自发性阴道分娩的发生率为 0.6%；肩难产的新生儿中，39% 的体重在 4000 至 4449 g 之间，体重超过 4500 g 的新生儿占到了 34%。

肩难产会影响到母亲、新生儿、医生、护士和参加分娩的工作人员以及医院。母亲和婴儿是第一受害者，他们经历了这种创伤，并要忍受情绪压力。肩难产最常见的产妇并发症是产后出血和四度撕裂。最常见的胎儿损伤是臂丛神经麻痹、锁骨骨折和肱骨骨折，更严重的后遗症如缺氧缺血性脑病，甚至死亡也有报道。

医疗保健团队，包括医生、护士、工作人员和学生是第二受害者，也会遭受情绪和身体痛苦，他们的技能、知识基础甚至个人身份都可能遭到质疑，并可能会害怕陷入诉讼、担心失业和失去声誉。 医院则是第三受害者，他们的声誉、社会地位和财务都可能受到影响。

危险因素

肩难产的罕见性，紧急性和不可预测性使其成为临床医生的一个强有力的挑战。 然而，也正是这些原因，我们需要一个明确的肩难产管理的标准化的流程。首先，就是明确，肩难产有哪些危险因素。

大多数回顾性研究已经共识，新生儿出生体重，母亲糖尿病以及母亲肥胖（或过度体重增加）和肩难产相关。然而，这些因素并不能准确预测肩难产。例如，出生体重与肩膀难产相关，肩难产发病率随着出生体重的增加而增加。尽管有关联，但出生体重并不是肩难产的优秀预测因子，因为 70%～90% 的巨大儿并不会肩难产。

同样，母亲糖尿病会增加肩难产的风险。虽然所有糖尿病患者肩难产的风险增加，但在糖尿病患者中，仅仅需要饮食控制的糖尿病患者肩难产的发生率为 11.4%，而需要药物控制的糖尿病患者为 14.6%。

以前认为，由于母亲肥胖、骨盆内软组织增加，会增加肩难产的发生率。然而，因为母亲的肥胖，母亲的糖尿病和胎儿出生体重之间有很强的关联，可能很难弄清每个因素的确切贡献。并且，肥胖患者（> 250lbs）中只有 5%，可能会发生肩难产。

最后，有肩难产病史会增加随后怀孕复发的风险。具有肩难产史并且成功阴道分娩的患者比一般群体具有高出 10 倍的肩难产风险。但值得注意的是，目前并没有专门评估复发风险的前瞻性随机临床试验，回顾性研究的数据收集可能会存在偏倚。

常见的与肩难产相关的分娩期危险因素是分娩障碍（比如第二产程延长）和手术阴道分娩。许多研究发现与分娩异常和肩难产相关，但关联程度有所不同：研究显示第二产程延长将会增加肩难产的发生率从 11% 到 39%。

由于数据多变以及大多数分娩异常的妇女最终都能够平安无事的进行阴道分娩，所以分娩异常只是肩难产的一个不良预测因素。相比之下，手术阴道分娩会增加肩难产的风险，增加范围从 4.6% 到 28%。一项研究显示，真空胎头吸引和产钳辅助会增加大约 35% 至 45% 的肩难产风险，还有研究显示真空胎头吸引与肩难产相关性更大。

总之，虽然研究发现了一些与肩难产相关的危险因素，但是这些危险因素的预测价值并没有想象的那么好。当同时存在两种或两种以上的危险因素时，肩难产的发病率会增加。因此，在缺乏完美风险预测模型的情况下，医生必须能够意识到产妇是否存在相关危险因素，并且基于这些危险因素来对每个患者进行评估，特别是当危险因素组合存在时。

操作流程

流程表提供了一个简单的标准化方法来处理肩难产，并且能够帮助对医生进行培训。值得注意的是，这些操作及其顺序的制定并不是基于高水平的科学证据。目前最熟知的两种处理方案分别来自 Inglis 和 Grobman。

Inglis 的方案不使用牵引，一旦诊断出肩难产，先评估肩难产情况，然后进行必要的辅助。Grobman 提出，当医生诊断肩难产时，应及时与护士和病人沟通，护士可以通过紧急呼叫按钮来寻求帮助，并进行治疗记录。

此外，有 2 个口诀可以帮助记忆所有相关的必要步骤：第一个是 Be CALM（呼吸，不要用力，降低床头，鼓励产妇呼吸或喘气，McRobert 操作，呼叫帮助，耻骨上加压，扩大阴道开口和助产）。

另一个口诀是 HELPERR（通知支援，评估是否要进行会阴切开，双腿 McRobert 操作，耻骨上加压，进入内部操作，娩出后臀，将产妇转成「四肢着床」（趴位）的姿势）。这些方案的使用增强了团队协作，并且有证据表明，这可降低短暂的臂丛神经麻痹的频率。

医患沟通

一旦诊断为肩难产，医生与患者及其家人的沟通对于肩难产的有效管理同样至关重要。 许多权威机构均呼吁应该及时向患者及其家人告知和讨论像肩难产这样的不良事件，以提高患者满意度，改善医患关系，减轻医生压力，并促进安全和高质量的医疗保健实施。

理想的情况下，主治医生应与团队中的其他两名成员出席与家人的讨论。在讨论期间，团队成员应避免使用医疗术语，并对患者及其家属表示同情和关注。许多研究一致表明，不良事件的讨论对于创建和维持高质量的医疗活动以及医生与患者关系至关重要。

类似于与患者及其家人有效的沟通，准确和完整的文书记录也是肩难产管理的一个重要方面。准确和完整的肩难产的文书可用于证明护理管理的标准，从而减少不当行为造成诉讼的可能。一项研究表明，有 54% 的肩难产诉讼，医院赔款的问题不是护理失当，而是缺乏明确的文书记录。

美国妇产科协会建议相关文书包括以下内容：分娩方式、会阴撕裂类型、肩难产类型、给予的药物 / 麻醉、头和身体的分娩时间、辅助分娩方式、外阴切开的类型和时间、真空吸引的位置、抢救人员名单、婴儿 Apgar 评分、婴儿骨折情况、脐带血气、与患者或家属的沟通记录等。

二次伤害

也许最容易被忽略的肩难产相关的不良结果是医疗提供者本身。医生、护士和其他团队成员常常对发生的事情感到恐惧，经常责怪自己，认为他们是不是可以做的更好来防止这种结果，这种现象被称为「第二受害者」。这可能对会对医疗提供者造成严重的负面影响，比如倦怠、抑郁、物质滥用，甚至自杀。

减轻这些对提供者的潜在破坏性影响的一种方式是鼓励其向患者和家人汇报当时情况，这可以为提供者提供表达同情的机会，并帮助患者处理发生的事情。另一种方法是及时给予情感支持。

风险管理

对于产科的风险管理，最近的一种新颖的方法是通过医疗事故保险公司及他们投保的机构。比如，在纽约市一个多医疗中心的医疗事故保险公司采取了各种措施提高产科护理质量并保证患者安全。这个合作公司开发并实施了一系列干预措施，以减少产科的不良后果。这些干预措施包括：对产科最佳处理原则的学习，标准化的教育课程，所有团队成员的强制性电子胎心监测培训，团队培训，模拟操作和文书写作。追踪发现，3 年间各医疗中心不良结果显着减少。

总之，肩难产的发生是产科一个不可避免的紧急情况。但，通过标准化流程，良好的团队培训和沟通，以及通过模拟操作及持续的质量改进等举措的实施，应对肩难产的技术技能都将得到全面提高，从而改善肩难产的结局。

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