类风湿关节炎

概述

以侵蚀性关节炎为主要症状的自身免疫病 关节晨僵、肿胀、疼痛及功能障碍等症状 难以治愈，但规范诊治可实现达标治疗 如不经正规治疗，可导致关节畸形和功能丧失

疾病定义

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）是一种自身免疫病，以侵蚀性关节炎为主要特征，其病理基础是滑膜炎。发病初期的关节表现为关节晨僵、肿胀、疼痛等。最后可发生关节畸形，并丧失关节正常的功能。医圣张仲景在《金匮要略》中将类似病症命名为厉节风，非常接近现代医学的描述。

RA是一种古老的疾病，人类很早就注意到类风湿关节炎的存在。

无论是公元前4世纪希波克拉底全集有关人体解剖一文对风湿（Rheuma）一词的描述，还是2000多年前的《黄帝内经》痹论篇对类风湿关节炎的病因、病机、症状、治法进行的系统论述，以及美国田纳西州出图公元前4500年美洲土著人的骨骼发现迄今为止最古老的类风湿关节炎证据——对称性糜烂性关节炎，这都说明类风湿关节炎有着悠久的历史。

流行病学

RA全球患病率为0.2%～1%，我国RA患病率为0.28％～0.41%，总患病人群近500万。男女患病比率约为1：4，约80%的患者为女性患者。本病可发生与任何年龄，但多发生于20～55岁之间，与遗传因素密切相关。

病因

对于类风湿关节炎（RA）的病因尚处于探索阶段。

研究发现，RA可能与自身免疫、遗传、感染、吸烟等因素有关，但寒冷、潮湿的环境暴露与RA发病无显著相关。

基本病因

自身免疫

患者的免疫系统错误地将自身正常的关节组织当作威胁，并对其进行攻击，导致软骨、滑膜、韧带和肌腱等组织发生一系列的炎症反应。

遗传

RA有家族聚集特征，由此与遗传存在密切关联。目前研究显示，RA的遗传易感性与人类白细胞抗原（HLA）基因密切相关，包括DRB1*0401、DRB1*0404、DRB1*0405等数百个等位基因位点，但是它们在不同种族中对疾病发生的影响力并不相同。

新近研究发现，HLA-DQα1:160D是我国汉族RA强相关遗传风险因素，其易感风险高于已知的易感基因HLA-DRB1。携带RA易感基因的个体罹患RA的可能性增高，但并不代表必然患病。

诱发因素

微生物感染

微生物感染是 RA发病的关键诱因，其中牙龈卟啉单胞菌、普雷沃菌属、奇异变形杆菌、EB病毒、巨细胞病毒、人乳头瘤病毒、疱疹病毒等多种病原体感染与疾病发生相关。

吸烟

吸烟是RA重要的诱发因素之一。吸烟者患 RA的风险明显增加，病情也更加严重。

症状

类风湿关节炎（RA）以关节病变为主，是一种全身性的疾病。其病理基础是滑膜炎症，也可扩大到肌腱等结缔组织，最后从滑膜侵蚀关节软骨和骨组织，导致关节受到破坏，进而影响患者正常的关节功能，导致活动受限。

典型症状

RA起病隐匿，通常是从手指近端指间关节、掌指关节、手腕等小关节最先起病，逐渐表现为对称性多个关节受累，最终有典型的关节炎症性改变，如长时间晨僵、肿胀、疼痛等，可导致关节严重畸形。

按照疾病进展的不同阶段分类

RA 在早期、进展期和晚期有着各自不同的典型症状，包括滑膜炎、血管翳、类风湿结节等。

阶段主要特征其他特征早期滑膜炎，也是最早、最主要的病变。手足小关节出现肿胀，疼痛等症状。进展期发生小灶性坏死；滑膜形成肉芽组织血管翳，扩展到软骨表面。近端指间关节、掌指关节及腕关节为主的对称性、多关节、小关节肿痛，活动受限，指关节呈梭形肿胀。晨僵的持续时间常与病情活动程度一致。皮下出现“类风湿结节”、贫血等关节外症状也提示病情活动。晚期关节面有肉芽组织和纤维组织粘连，形成纤维性关节强直，最后进展为骨性强直。出现关节半脱位等畸形。

按照疾病整体的症状表现分类

全身症状

患者可能出现发热、疲劳无力、食欲减退、体重减轻、手足盗汗、全身不适感等。

关节疼痛

发病初期，患者常常感觉关节疼痛，并在晨起时感觉关节僵硬，持续半小时以上方可自如活动。发病的关节通常是对称的，最常见于近侧的指间关节，其次是双手、腕部、膝盖部位、手肘部位等等。

关节肿胀

由滑膜肿胀和关节腔积液导致的，患者此时的主动和被动关节活动均会受到限制。

关节畸形

患者此时会发生受累关节脱位或半脱位，外观看起来有关节畸形。

其它

约有10%～15%的患者出现“类风湿结节”。

伴随症状

贫血是RA最常见的关节外表现，属于慢性疾病性贫血，常为轻、中度。可并发骨质疏松、肺部疾病、心血管疾病、抑郁症、浅表淋巴结肿大、肝肾损害等。

就医

由于我国大部分患者对类风湿关节炎（RA）的认知较低，且基层地区缺乏有效的诊治手段。而且，RA症状通常不典型，常与骨关节炎、滑膜炎、腱鞘炎等混淆，导致临床诊断延误、治疗不当等现象十分严重。

RA可以完全控制，建议患者应到正规的风湿免疫科就诊。不要滥用秘方、偏方和激素药物，以免上当受骗、延误病情。就诊时，医生会详细问及患者病史、既往病史及用药史等，并根据一些相关检查来确诊。

就诊科室

风湿免疫科

相关检查

实验室检查

一般性检查

建议患者接受血常规、尿常规等一些检查，观察是否白细胞、血小板或血色素异常。类风湿关节炎患者可出现轻、重度贫血，活动期血沉（ESR）增快， C反应蛋白（CRP）增高。

特异性检查

大多会出现抗环瓜氨酸肽抗体、类风湿因子（RF）、抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体、抗核周因子（APF）和隐性类风湿因子（HRF）等抗体的阳性，血清免疫球蛋白升高，早期IgG增高有参考意义。

影像学检查

X线

X线检查是用于评估关节结构损害最常用的影像学工具。早期关节周围软组织肿胀，骨质疏松，后期关节软骨破坏、侵蚀，关节间隙狭窄、强直和畸形。但病程＜6个月的 RA患者常规X线片可能是正常的。

超声

超声检测关节结构性损害的敏感度高于常规放射学检查。多普勒超声可用于确认滑膜炎的存在，监测疾病活动和进展，评估炎症情况。

MRI

MRI是检测早期RA病变最敏感的工具。MRI在显示关节病变方面优于X线，可早期发现滑膜增厚、骨髓水肿和轻微关节面侵蚀，对RA的早期诊断有重要意义。

其中，骨髓水肿能独立预测是早期类风湿关节炎影像学进展，可作为预后判断的重要指标之一。

鉴别诊断

强直性脊柱炎

强直性脊柱炎的发病部位起始于骶髂关节，而非四肢小关节；
关节滑膜炎不明显而钙化骨化明显；
类风湿因子检查阴性。

骨关节炎

骨关节炎属于退行性疾病，多见于中老年人。关节局部无红肿现象，受损关节以负重的膝、脊柱等较常见，关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，血沉多为正常，类风湿因子阴性。

痛风

痛风多为急性病程，单个关节红、肿、热、痛，第一跖趾关节、足、踝关节、膝关节常受累。患者多有高嘌呤饮食诱因，血尿酸升高。

银屑病关节炎

银屑病关节炎属于毁损性关节炎，可有骶髂关节及四肢关节受累，其中远端指间关节受累常见，出现关节畸形。患者一般有银屑病病史。

治疗

类风湿关节炎（RA）可以完全控制，患者能恢复到正常工作、生活状态，其治疗原则是“早期治疗，规范治疗，定期监测与随访”。

RA 治疗目标：达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗。其最终目的是控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量。需要强调的是，早期、规范治疗可以有效控制病情，阻止或减缓软骨、骨及关节滑膜的病变，取得更好的预后。

一般治疗

慢性期患者应减轻劳动强度，配合功能性锻炼、局部理疗来恢复机体的局部功能。此外，还要积极戒烟、治疗感染等。

药物治疗

活动期药物治疗

在RA活动期疼痛明显时，患者应适当减少活动，适当的理疗能使疼痛减轻，加速炎症消退。但理疗不当也可能加重病情。

非甾体抗炎药（如洛索洛芬、双氯芬酸钠、布洛芬等）具有解热镇痛消炎的作用，对于活动期RA 患者能够减轻炎症的症状和体征，消除关节红、肿、热、痛，改善关节功能，但其无法消除产生炎症的原因。

抗风湿药物治疗

改善病情的抗风湿药物是RA治疗的基石，亦是国内外指南共同认可的一线药物。患者一经确诊，应尽早开始抗风湿药物（DMARDs）治疗（包括甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、艾拉莫德、羟氯喹等）。

经单药规范治疗仍未达标者，建议联合用药。
经传统DMARDs治疗未达标的患者，建议传统DMARDs联合一种生物制剂（如依那西普、英利西单抗和阿达木单抗、托珠单抗等），或传统DMARDs联合一种靶向合成DMARDs（如托法替布、巴瑞替尼等）进行治疗。

植物药物治疗

植物药物治疗也可用于RA治疗，可改善关节肿痛症状，具有减轻炎症、延缓关节破坏等作用。

手术治疗

经过严格规范的药物治疗后效果欠佳，且患者出现关节畸形，严重影响关节功能的情况，可考虑手术治疗。手术治疗具有矫正畸形、恢复关节功能作用。需要强调的是，手术的同时必须配合药物治疗。

中医治疗

该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

预后

类风湿关节炎（RA）尚无法治愈。但是，规范治疗能将症状缓解，防止关节畸形和残疾的发生。

由于我国存在大量RA不科学的诊治乱象，导致我国患者预后较欧美、澳洲等国家差，出现轻、中、重度关节功能损害所占比例分别约为61.0%、25.4%、13.6%。随着病程的延长，患者残疾及功能受限的发生率升高。RA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。

RA患者也会出现关节外的其他组织和器官受累。研究显示，RA患者关节外受累的发生率为17.8％～47.5％，受累组织和器官包括皮肤、肺、心脏、神经系统、眼、血液和肾脏等，出现关节外脏器受累的患者并发症的发生会更多，病死率会更高。

日常

类风湿关节炎（RA）患者的自我护理非常重要，有助于帮助症状缓解，恢复一定的肌肉强度并延缓病情恶化。

日常生活管理

饮食

建议患者参照地中海饮食方法，多吃鱼类、蔬菜、水果、橄榄油。超重肥胖者控制膳食总量，避免体重增加，加重关节负担。

热疗和冷敷

热疗：洗热水澡可以帮助患者肌肉放松，但在急性期进行热疗可能加重病情。
冷敷：急性期可在关节处冷敷，以缓解疼痛。

身心放松

身心放松有助于缓解疼痛。短时休息或睡眠可以缓解RA引起的乏力、关节僵痛。避免紧张、焦虑，保持良好的心态，可能让关节和全身情况好转。

日常病情监测

在治疗初期应该至少每月复诊一次，病情控制稳定后每3~6个月复诊一次，以便及时调整治疗方案，有效控制疾病。

当症状得到缓解后，RA患者应该规律锻炼，有助于减轻关节炎所致的疼痛。

运动方式以保持关节灵活性和肌肉强度为主，比如手指活动和上肢运动。
能改善心肺功能和肌肉力量的有氧运动，如散步、骑自行车和游泳。

特殊注意事项

RA会改变患者的生活方式，需要长期接受治疗，以此控制症状，并减少关节损伤。如果关节症状加剧，需要及时看医生。

参考资料

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以上内容由栗占国教授参与编审

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