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【智库观点】应对老龄化问题的逻辑

来源：泰然健康网时间：2024年11月24日 06:00

一，从老化到老龄化

人类社会的每个个体，都会经历出生，发育，成长，成熟，老化，死亡的阶段。而在老化到死亡过程中，每个个体先是经过老化，衰弱，废用等生理机能(Physiological function)和身体功能(body function)变化导致的生物学老化，然后会带生活能力(Activities of Daily Living)的低下和社会能力(Social ability)的下降的社会学意义的老化。众多的个体的生物性和社会性老化导致了老化的社会化-社会老龄化(图-1)。社会老龄化带来的社会问题一是身体功能下降而退出职场失去劳动报酬后的供养负担，二是老年人群健康水平下降带来的医疗负担，三是生活能力和社会能力下降的失能失智问题导致的照护负担。即老龄社会的供养和医疗以及照护三大负担(图-2)。图-1 从老化到老龄化

这也是近几十来发展起来的生物人口学的基础也是解决老龄化问题的重要理论。传统的社会学和人口学理论学科体系中没有包括健康学和卫生经济学等内容，所以在解决现实和深度老龄社会中的老年医疗照护等核心问题常常会力不从心捉襟见肘。而从老化到老龄化的理论要比用传统人口学和社会学理论入手解决老龄问题，在底层逻辑和上层框架方面更合理，更贴近老龄社会现实。

二， 从五个老有到六个老有---老龄化问题的历史共识

1982年，联合国在维也纳举办了第一次老龄问题世界大会，同年3月为参加大会，经国务院批准，我国成立了老龄问题世界大会中国委员会。联合国第一次老龄问题世界大会之后，同年10月，老龄问题世界大会中国委员会更名为中国老龄问题全国委员会，随后全国各普遍建立老龄工作机构，老龄工作逐步开展起来。

2.1 从五个老有到六个老有

1984年8月，全国首次老龄工作会议在北京召开，时任国家副主席王震出席会议，首次提出了“五个老有”（老有所养、老有所医、老有所学、老有所为、老有所乐）的老龄工作目标和七项老龄工作主要任务。这五有成为了三十多年来我国应对社会老龄化挑战的核心政策。进入二十一世纪，伴随社会深度老龄化，老年失能失智人群越来越多，给个人和家庭以及社会带来越来愈多的照顾或照护负担。2016年WHO的《中国老龄化与健康国家评估报告》中的针对失能失智老年的照护问题，首次提出了照护依赖和依赖率的概念，并且侧重指出了，老年照护依赖是社会主要的公共卫生问题，必须重视满足失能失智老人的照护依赖的需求，“老有所依”也成为老龄社会必须面对的重大挑战。1984年提出的”五个老有”的应对社会老龄化挑战的核心政策也自然要增加“老有所依”一项，即”五个老”有转变为”六个老有”(图-1)。所以应对老龄化问题挑战的从”五个老有”到”六个老有”，既反映了当代老龄社会面临的现实问题，也是个逐渐形成的历史性共识。

图-2 从”五个老有”到”六个老有”

2.1 “六个老有”的社会属性

尽管应对老龄化问题挑战的核心政策从”五个老有”发展到”六个老有”，但是这六个老有在我国现有和在相当一段期间的经济发展水平条件下，同时参照日本，欧美等先行国家经验可以得知，老龄社会的”六个老有”的每个”老有”的权重是不同的。其中，老有所养和老有所医以及老有所依这三项是作为老龄社会的兜底性社会保障(雪中送碳)，而老有所为和老有所学以及老有所乐这三项则属于一般性社会需求，如有则是锦上添花。属于社会保障性的政策需要社会保险支付的支撑，属于一般性社会需求则可由市场化运营和社会支持(图-3)。

图-3 六个老有的属性

三，从”五险一金”到”六险一金”---老龄社会保障

3.1 从”五险一金”到”六险一金”

2016 年7 月，人力资源和社会保障部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，明确在全国15个地区探索建立“为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度”。随后各试点城市在保险的筹资体系建设上也做出不少探索，有的试点城市采取政府补贴方式，比较普遍的是在城镇职工的社会保险的中增加了长期照护保险或长期护理保险的项目。使得原来的职业期的”五险一金”(养老，医疗，工伤，生育，失业，住房)增加为”六险一金”。但职工退休以后可以享受的就是养老保险和医疗保险以及照护保险这三大老龄社会保障。其中，医疗和照护保障应该属于老年健康保障范畴(图-4)。

图-4 老龄社会保障

3.2 老龄社会保障的属性

老龄社会保障可归纳为老有所养（养老/供养保障）和老有所医（医疗保障）以及老有所依（照护保障）三大老年社会保障制度体系。其中，养老/供养保障主要由养老保险支付现金；医疗保障由医疗保险支付服务/实物，照护保障由照护保险支付服务/实物。同时，养老金到退休年龄即可每月领取，如何使用消费由退休者自由支配；医疗保障使用取决于老人健康状态(急性期/康复期等)，就医时即时支付服务。照护保障使用需要经过社会评估认定照护需求等级，按月提供服务支付。特别需要说明的是，以老人退休金和储蓄等为主要支付方的个人消费基本是纯市场行为，而以医疗照护保险为主要支付方的医疗照护服务市场，按卫生经济学和照护经济学的观点是准市场或内部市场行为，在发达国家绝大多数的医疗和照护服务机构是非盈利机构(图-5)。所以，养老和医疗以及照护三大保障是有本质区别的制度体系，不能用"养老"一词混淆。

图-5 老龄社会保障属性

四，健康老龄化---老年健康保障

世界卫生组织(WHO)在2015年的《关于老龄化与健康的全球报告》中，将健康老龄化定义为“发展和维护老年健康生活所需要的功能和功能发挥的过程”即健康老龄化就是老年人的功能和功能发挥。功能是指包含体力和脑力的内在能力，即是‘个体在任何时候都能动用的全部体力和脑力的组合’。功能发挥是是功能与友好环境的相关作用，即为‘使个体按照自身观念和偏好来生活和行动的健康相关因素’。

图-6 健康老龄化

内在能力只是决定老年人能做什么的因素之一。功能发挥是老年人居住的生活环境以及老年人与生活环境的相互关系。对于能力处于任何水平的老年人，能否完成自己认为重要的那些事情，最终要取决于其生活中能提供必需的医疗照护服务资源和无障碍友好环境的老年社会保障。所以即使老年人内在能力有限，如果能够得到抗炎药物和康复等医疗服务和辅助器材(如拐杖、轮椅等)等照护服务以及易于出行的交通设施环境等资源，并且这些服务是可及性(距离/效果/负担可及)的社会保障。即使身体有残障，他们仍然能够去商场购物。这种个体与环境的结合及其相互关系的功能发挥，也是在医疗照护服务资源的支撑下，使个体能够按照自身观念和偏好来生活和行动的健康相关因素(图-6)。

五，老龄化问题的误区

普通逻辑是研究与概念、判断、推理等基本思维形式的应用直接相关的思维方法。概念是普通逻辑(概念、判断、推理)的基础，也是思维的基本单位。明确概念是判断与推理的前提和基础，如果没有清晰的概念的界定，由此而来的判断和推理就也就很难保证其正确性。2000年以来，国内有关应对老龄化挑战出台的政策层出不穷，其政策用语也五花八门，什么养老产业/老龄产业/银发产业，什么医养结合/长期护理。这些概念既没有严格定义，也经不起推演，所以造成了在政策落实上破绽百出。因此严格定义概念和概念推理的逻辑思维，走出老龄化问题误区，在政府决策中显得格外重要。

5.1 养老就是供养老人

进入21世纪我国与其他发达国家一样，快速进入老龄化社会，同样面临着老龄化带来的各种挑战。”养老“自然成为街头巷尾热议的话题，特别是开放了二胎生育政策，再次勾起了几代人的”只生一个好，政府来养老“的集体记忆，“养老”一词从未像其他汉语词汇那样，令国人刻骨铭心。因此，“养老”一个作为政府曾经的承诺，必然会作为政府制定社会保障政策的重点内容，也是政府必须做的民生工程。

图-7 养老就是老有所养的的供养老人

在汉语中“养老”一词历来是有明确定义的。何谓“养”？在古文《说文》中有”养,供养也”一说，在《荀子·礼论》中有”殳能生之不能养之”的解释，另外在《韩非子·五蠹》中也有”不食力而养足“。即对不能自食其力者供养起来。所以“养老”就是供养老人，为老人提供生活所需要钱物，即五个老有中的”老有所养”。在现代社会我国与其他发达国家一样，都通过建立完善的社会养老金保险体系为供养老人提供保障。不能把“五个老有”都称为养老(图-6)。

5.2 医养结合是什么

医养结合的政策用语最早出现在2013年国务院办公厅的35号文件《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》中。在文件的（六）积极推进医疗卫生与养老服务相结合的条款中描述为”推动医养融合发展。各地要促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭。卫生管理部门要支持有条件的养老机构设置医疗机构。医疗机构要积极支持和发展养老服务，有条件的二级以上综合医院应当开设老年病科，增加老年病床数量，做好老年慢病防治和康复护理”。不少官方媒体把”医养结合”概括为”养老机构有医疗，医疗机构能养老”。”医养结合”中”医”概念很明确指的是医疗服务，但是医疗服务也是依据患者的健康状态在对应的机构提供相应的服务，医疗服务和机构也要分急性期，危重期，康复期(恢复期)，生活期，终末期不同类型。在我国的医疗行政和资源规划和布局中，一直有针对包括老人在内的急救患者的急救半径和反应时间的布局，对非急救患者也要三级医疗圈的布局，无论老人居家，社区，养老机构生活，出现医疗需求都能获得可及性的服务。 ”医养结合”把百姓口头语的“养老”延伸为政策用语时，并没有作严格的定义和解释，还没有把医疗服务”医”的类型区分清楚，同时又忽视了失能失智老年的照护需求。这些为后续的政策解读和实施带来极大的混乱。在随后各地政府的具体实施中，政策的解读也五花八门，如医养康结合，医养康护结合。在实施的项目上凡是与“养“字相关的都可八仙过海自行定义，如养老地产，养老金融，以房养老等。

2013年推出”医养结合”已经约有十年了，无论是媒体的”养老机构有医疗，医疗机构能养老”描述，还是政策执行过程中所出现的案例，用”服务可及性”的卫生经济学的术语都说明了”医养结合”指的是老年健康(医疗照护)服务的可及性。如果”医养结合”政策的制定者有点卫生经济学常识，直接用老年健康服务的可及性表述，就不会发明这种似是而非的政策用语了。

5.3 Long Term Care是长期照护不是长期护理

1）Long Term Care 翻译

2000年日本实施了介护保险制度，日本的介护一词译自英文Care，因为英文的Nursing在日本一直翻译为看护在中国则翻译成护理。因此日文的介护就不能翻译为护理，只会翻译成照护或照顾或照料。自然Long Term Care（LTC）最应该翻译为是长期照护或长期照顾而不是长期护理（参考下英德日中对应表）。

图-8 Long Term Care 翻译

2) 护理学体系内没有长期护理

现代护理学经过长期发展，已经形成了基于护理模式和服务场所的完整业务体系。

a.基于护理模式体系：

① 功能制护理(funcitonalnursing): 是以完成各项医嘱和常规基础护理为主要工作内容的集权式的护理工作模式。

② 责任制护理(primarynursing): 是以患者为中心，按评估/计划/实施/评价的程序化全面连续护理。

③ 整体化护理(systematicapproach to holistic nursing care):以社会化的患者为中心，以健康问题为导向将护理管理各个环节程序化系统化的工作模式。

④ 优质护理: 优质护理是在实施责任制分工方式基础上整合基础护理，为患者提供全面、全程、连续的整体化护理服务。

b.基于服务场所体系：

① 临床护理(clinical care) ② 社区护理（Community /regional care） ③家庭护理(Home Care)

由此而见，在现有的护理学体系内并没有基于护理时间长短的护理业务体系，自然没有所谓的长期护理的说词(图-8)。

图-8 护理模式及分类

3) WHO的长期照护定义

世界卫生组（WHO）2000年的世界卫生报告《建立老年人长期照护的国际共识》中对长期照护作了定义，即长期照护是由非正式照护提供者(家庭，朋友和/或邻居)和/或专业人员(卫生，社会和其他)开展的活动系统，以确保缺乏完全自理能力的人能根据个人的优先选择保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立，自主，参与，个人充实和人的尊严。台湾出版的《长期照护》教科书中也有长期照护的定义，如”长期照护是针对身心功能障疑者，在一段长时间内，提供一套包括长期性的疗，护理，个人与社会支持的照顾；其目的在促进或维持身体功能，增进独立自主的正长生活能力(Kane 1987年)”。又如”长期照护是针对功能失能的人提供长时期，正式或非正式的健康及健康相关支持服务，以到达使个案能维持最高独立性的目标(Evashwick 2005年) ”，因此长期照护是个完整的体系，其核心是支持受照护者享有最大可能的独立，自主，参与，个人充实和人的尊严。虽然长期照护中涵盖了部份基础护理和生活护理内容，但是绝对不等同于护理，更是与长期护理风马牛不相及。

杨金宇初稿(健康界) 2023.02.011

参考资料：2000年WHO《建立老年人长期照护的国际共识》

2016年WHO《中国老龄化与健康国家评估报告》

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