冻结肩管理中各阶段的临床特征及物理治疗

冻结肩，也称为粘连性肩周炎，被定义为“一种病因不确定的疾病，其特征是在没有已知的肩关节原发疾病的情况下，主动和被动肩关节活动都受到严重限制”。肩周炎患者通常会出现隐匿性的肩部僵硬、通常夜间加重的剧烈疼痛，以及肩部被动和主动外旋几乎完全丧失。在患者的病史、临床检查或影像学评估中通常没有客观可靠证据来解释运动丧失或疼痛。   

冻结肩可分为原发性或继发性。原发性特发性冻结肩通常与原发疾病有关，如糖尿病，并且可能是糖尿病患者的初期表现，甲状腺疾病和帕金森病等全身性疾病的患者冻结肩患病风险更高。继发性冻结肩可发生于肩部损伤或固定后(如肩袖肌腱撕裂、肩峰下撞击、肱二头肌腱鞘炎和钙化性肌腱炎)。这些患者因肩部病变而出现疼痛，进而导致肩部活动减弱，从而出现冻结肩。 

冻结肩通常分为三个阶段: 渐冻(疼痛) 、 冻结(粘连) 和 解冻阶段 。在持续约2-9个月的渐冻阶段，逐渐出现弥漫性、严重的肩部疼痛，通常在夜间加重。疼痛将在冻结阶段开始消退，表现为盂肱屈曲、外展、内旋和外旋的特征性进行性丧失，这个阶段可以持续4-12个月。在解冻阶段，患者逐渐恢复活动幅度，大约需要5-26个月才能结束该阶段。虽然冻结肩通常是自限性的，通常在1-3年内消退，但它的存在可以是持续性的，通常表现症状较轻，最常见的症状是疼痛。   

流行病学数据显示，冻结肩在普通人群中的患病率约为2%-5%，并存在导致明显的疼痛和功能障碍的可能。最常见于40到60岁的人，患病人群中女性远大于男性。术语“冻结肩”经常被宽松且随意的使用，并被错误地归因于其他肩部疾病所导致的肩关节运动受限，如肩袖撕裂或骨关节炎。肩峰下病理表现(如肩袖腱病、肩峰下滑囊炎和撞击综合征)在早期也与冻结肩的表现非常相似。医生明确的诊断对于冻结肩的管理尤为重要。本文中所描述的物理治疗是专门针对冻结肩，针对其他肩部疾病的临床特征及物理治疗技术需要进一步探讨。 

大多数冻结肩患者在前期就诊中就可以采取措施进行干预。我们应从患者教育开始治疗，比如，解释疾病的自然病程可以很大程度上减少沮丧，提高依从性，减轻患者的恐惧。另外，也需承认该病存在永远无法恢复全范围运动的可能。 

常见的冻结肩保守治疗包括非甾体抗炎药、口服或关节内注射糖皮质激素和/或物理治疗。然而，许多医生仅限于开点药来缓解疼痛和炎症。许多物理治疗和居家锻炼可以作为冻结肩的一线治疗。物理治疗已被证明能减轻疼痛和恢复功能运动。已有的临床研究数据证明，非甾体抗炎药与物理治疗结合，比单独使用非甾体抗炎药更有效。类似地结论还有，相比于单独采用关节内皮质类固醇注射，关节内皮质类固醇注射与物理疗法联合使用的各种研究也取得了更好的治疗效果。   

本文所述的冻结肩各阶段的物理疗法可以当做处方指导患者进行居家锻炼，以增加肩部活动度。然而，在选择冻结肩的物理治疗方法时，必须考虑患者的症状和病情阶段。上表总结了冻结肩每个阶段的主要特征。

渐冻期 

通常在渐冻阶段疼痛最严重，需指导处于这一阶段的患者在日常生活中如何止痛。包括在允许范围内的温和的肩部活动锻炼(例如摆锤锻炼、被动仰卧位前倾、被动外旋和主动辅助伸展、水平内收和内旋运动的范围)。在这些运动开始前，可以用热敷或冰敷来减轻疼痛。湿热与拉伸的结合应用已经被证明可以改善肌肉的延展性。有些医生可能还会发现在物理治疗前服用止痛剂效果明显。 患者应该从短时间(1-5秒)的运动锻炼开始，同时应在相对无疼痛的范围内。图A、B、C显示了三种通常使用的伸展运动，它们对处于这种疼痛阶段的患者特别有用。 摆锤运动主要进行屈曲或外展、旋转三种运动形式。患者也可尝试滑轮练习，只要可以忍受，同时达到颈部或肩胛肌肉放松的目的即可。重要的是不要加重冻结地症状，过度伸展超过疼痛阈值会加重病情，尤其是在疾病的早期阶段。也有证据表明，患者应避免可能会导致盂肱屈曲和外展功能丧失的肩前倾姿势。 

图A  手持长棒主动辅助肩关节前屈

图B 手持长棒主动辅助肩部外旋

图C  摆锤运动

冻结期 

与渐冻期类似，在开始锻炼前，可以使用热敷或冰敷的方法来缓解疼痛。诸如图A、B、C中的居家锻炼可以在容许限度内继续进行。特别是胸部肌肉和肩后肌肉的拉伸练习应该保持。还建议在抬高练习之前进行旋转，例如外部旋转拉伸，以避免增加疼痛和炎症。在这个阶段，增加强化练习来保持肌肉力量。等长收缩或静态收缩是不需要关节运动的锻炼，可以无需担心增加肩部疼痛的情况下进行。 

图D、E、F显示了可以居家进行的强化练习。肩胛骨收缩练习通过轻轻拉伸胸肌，对肩胛肌进行基础强化。在可接受范围内，肩关节等长外旋也可用于屈曲或外展，但仍应注意避免进行攻击性运动，因为过激的治疗可能会加重关节囊滑膜炎引起疼痛。 

图D  肩胛骨收缩

图E 肩关节后囊伸展

图F  肩部等长外旋

解冻期 

在解冻阶段，患者的活动范围逐渐恢复。通过恢复完全的运动和力量，让肩关节功能尽快恢复正常至关重要。加强锻炼很重要，因为在惧怕疼痛而拒绝运动的几个月里，肩关节运动能力可能会会明显变弱。与冻结期相比，患者可以在可接受的范围内以更长的维持时间进行更多的活动锻炼和伸展(例如图A至F)。强化训练也可以从等长收缩或静态收缩进而逐渐到使用阻力带的训练，最终到自由举重或负重器械。肩袖练习、姿势练习以及三角肌和胸肌练习也可以包括在此阶段的治疗中。 

结语 

物理治疗的选用需根据患者发病阶段，选择合适的物理治疗方法，渐冻期需采取手持长棒主动辅助肩关节前屈、手持长棒主动辅助肩部外旋及摆锤运动，冻结期需在前3种物理治疗方法基础上增加肩胛骨收缩、肩关节后囊伸展、肩部等长外旋运动，解冻期需在前6种物理治疗方法的基础上增加抗阻训练，最终到自由举重或负重器械。 当患者的病情需要更多指导，或者患者的病情在尝试上述运动后未能改善，需要进一步进行相应检查，例如肩关节影像学检查以排除袖带撕裂或其他疾病。

图文来源：骨伤之树

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